Case Study 55

Topic : ภาพซ้อนจากปัญหา Divergence Insufficiency

By Dr.Loft ,O.D.

public : 20 April 2022

 

Preview case ในวันนี้ ขอยกเคสคนไข้ภาพซ้อนเมื่อมองไกล เป็นเฉพาะขณะมองพร้อมกันสองตา แต่ไม่ซ้อนเมื่อปิดตาข้างเดียว แต่ดูใกล้ไม่ซ้อน มาเล่าให้ฟังกัน

 

Case history

 

คนไข้หญิง อายุ 40 ปี มาด้วยอาการภาพซ้อน (ดังที่กล่าวไว้ข้างต้น) คือ แว่นเดิมที่ใช้อยู่ปัจจุบัน เมื่อมองไกลจะมีภาพซ้อน แต่เป็นบางครั้ง เป็นๆหายๆ บางทีก็รวมภาพได้ บางทีก็รวมไม่ได้ ยิ่งมีแสงน้อยยิ่งมีปัญหา และ เมื่อเมื่อเกิดภาพซ้อนแล้วลองปิดตาให้มองทีละข้างจะไม่ซ้อน แต่ดูใกล้ภาพไม่ซ้อน แต่มัวเฉยๆ ต้องยื่นตัวหนังสือให้ห่างออกไป จึงนัดเข้ามาตรวจเพื่อแก้ทั้งภาพซ้อนและทำเลนส์ที่ชัดทั้งไกลและใกล้(progressive lens)

 

คนไข้เริ่มใช้แว่นครั้งแรกตั้งแต่เด็กประถม  แว่นปัจจุบันใช้มา 1 ปี มีอาการข้างต้น  ปกติใช้คอนเทคเลนส์เพราะคล่องตัวกว่า แต่ตอนนี้เริ่มมีสายตายาวในผู้สูงอายุร่วมด้วย จึงไม่สะดวกที่จะใช้คอนแทคเลนส์

 

ใช้สายตาทำงานหน้าจอคอมพิวเตอร์เป็นส่วนใหญ่ วันละมากกว่า 8 ชั่วโมง

 

Preliminary eye exam

VAsc           : OD 20/400  , OS 20/400

Cover test  : 6 prism base out (esophoria) with habitual Rx @ Distant , Ortho@near

 

Refraction

Retinoscopy

OD -7.50 -0.75 x180  ,VA 20/20

OS -7.00 -0.75 x 180 ,VA 20/20

 

Monocular Subjective

OD -7.00                     ,VA 20/20

OS -7.00 -0.37 x 180  ,VA 20/20

 

BVA (on phoropter )

OD -7.00                    ,VA 20/20

OS -6.75 -0.37 x18    ,VA 20/20

 

BCVA (fine tuning on trial frame)

OD -7.00-0.25 x 180   ,VA 20/20

OS -6.75-0.62 x 180   ,VA 20/20

 

Binocular Funciton @ distant 6 m.

Horz.phoria       : 12 BO esophoria  (Dissociated phoria w/ VonGrafe’s technique)

                            : 8 BO esophoria  (associated phoria )

BI-reserve          : x /2/0

Vertical phoria   : Ortho

Wort-4-dot         : diplopia

 

Binocular Function @ 40 cm

Horz.phoria      : 2 BO ,esophoria

BCC                  : +1.25D

NRA/PRA         : +1.00/-0.75 (rely BCC)

 

Assessment

1.compound myopic astigmatism  

Note : เป็นภาวะความผิดปกติของระบบหักเหแสงของดวงตา (refractive error) ชนิดสายตาสั้นร่วมกับสายตาเอียง โดยที่แนวโฟกัส (focal line)ของแกนสั้นและแกนเอียงนั้นตกหลังจุดรับภาพทั้งคู่ 

 

2.Divergence Insufficiency

Note: เป็นความผิดปกติของระบบการทำงานร่วมกันของสองตา โดยตำแหน่งธรรมชาติของดวงตา (phoria) นั้นอยู่ในลักษณะของตาเหล่เข้าแบบซ่อนเร้นขณะมองไกล โดยมีเหล่เข้ามองไกลมากกว่ามองใกล้ ทำให้เกิด demand ของระบบการมองสองตา ที่ต้องคอยดึงตากลับสู่ตำแหน่งตาตรงตลอดเวลา ถ้าทำไหวภาพไม่ซ้อนแต่ล้าตา แต่ถ้าทำไม่ไหวภาพก็จะซ้อน ซึ่งซ้อนจาก binocular function นั้นต่างจากซ้อนจากสายตาเอียงคือ  สายตาเอียงจะเป็นลักษณะซ้อนแบบภาพชัดและมีเงา  ปิดตาข้างหนึ่งดูด้วยตาข้างเดียวก็ยังซ้อนมีเงา ขณะที่ซ้อนจากเหล่ซ่อนเร้นนั้นเป็นซ้อนเป็นภาพชัดสองภาพ ปิดตาข้างหนึ่งแล้วหายซ้อน 

 

3.Presbyopia

Note : เป็นภาวะการเปลี่ยนแปลงของธรรมชาติของเลนส์ตาที่เกิดขึ้นตามอายุ เดิมเลนส์ตามีความยืดหยุ่น แต่ก็มีกิจกรรมกาสร้าง lens fiber อยู่ตลอดเวลา ทำให้เลนส์นั้นยืดหยุ่นน้อยลง ทำให้กล้ามเนื้อภายในลูกตาบังคับการเปลี่ยนความโค้งของเลนส์เพื่อเพิ่มกำลังโฟกัสหรือลดกำลังโฟกัสได้ไม่ดีเช่นเดิม ซึ่งเกิดขึ้นหลังอยุ่ 40 ปีขึ้นไป เราจึงเรียกว่า สายตายาวตามอายุ หรือ สายตาคนแก่ 

 

Plan

1.Full Correction

Rx.   OD -7.00-0.25 x 180   ,VA 20/20

        OS -6.75-0.62 x 180   ,VA 20/20

 

2.Prism Rx

Rx. :  8 Prism Base Out (4BOOD/4BOOS)

   

3.Progressive Additional Lens (PALs) 

Rx. : Add +1.00D  

 

Analysis

Refraction

ในส่วนของ refractive error นั้น คนไข้มีสายตาสั้น (ค่อนข้างมาก) ร่วมกับสายตาเอียง (อีกเล็กน้อย) ก็ไม่ได้มีความซับซ้อนอะไร แต่ถ้าจบแค่ refraction ก็ไม่มีทางรู้ว่าคนไข้มี binocular dysfunction อยู่หรือเปล่า สิ่งที่ทำตั้งแต่เริ่มจึงเป็นการซักประวัติ อาการที่เป็นเพื่อตั้งสมมติฐานหาสาเหตุของปัญหาที่แท้จริง ซึ่งเคสนี้ มาด้วยภาพซ้อนมองไกลเมื่อมองพร้อมกันทั้งสองตา แต่ปิดตาข้างเดียวแล้วภาพซ้อนหายไป ปัญหาจึงไม่ใช่แค่ปัญหาสายตาว่าชัดหรือไม่ชัด ดังนั้น binocular function ต้องทำทุกเคส ถ้าขี้เกียจก็ basic test อย่าง cover test , maddox rod , wort-4-dot เป็นการสกรีนคร่าวๆก็ได้ ถ้าปกติค่อย assume ว่าคนไข้ไม่มีปัญหา แต่ถ้าผิดปกติจะได้ลงในรายละเอียดกันต่อ

 

อีกหนึ่งสาเหตุที่มักจะพลาดกันบ่อยๆเกี่ยวกับเรื่องสายตา เท่าที่สังเกตมาพบว่า ผู้ตรวจส่วนใหญ่มักจบขั้นตอนสุดท้ายบน phoropter แล้วเอาค่าที่ได้มานั้นมาให้คนไข้ลอง แล้วให้ลองเดิน ถ้าคนไข้มีอาการเมาๆ พื้นยุบพื้นลอย ก็มักจะวิ่งไปที่ตัดสายตาเอียงทิ้งบ้าง ปรับองศาเข้าแกนหลักบ้าง จัดค่าสายตาให้เท่ากันบ้าง (ความเชื่อล้วนๆของกลุ่มอนุรักษ์การจัดสายตา) จริงอยู่ว่ามุกนี้ใช้ได้ถ้าเทคโนโลยีเลนส์นั้นย้อนไปสัก 30 ปีที่แล้ว แต่ปัจจุบัน การจัดการกับ aberration ทำได้ดีกว่าในอดีตมาก ดังนั้นการ(เสี้ยม)สอน ในเรื่องการจัดสายตานั้นเป็นความรู้ที่ยังไม่ได้อัพเดต (เหมือนการสอนเรื่องการใช้งานโทรเลขในยุค Internet หรือสอนการใช้หอยเบี้ยจับจ่ายสิ่งของในยุค bitcoin blockchain )  บางเรื่องที่เป็นจริงในอดีตอาจไม่ใช่เรื่องจริงในปัจจุบัน ความจริงเก่าย่อมถูก disrupt ด้วยความจริงใหม่ที่จริงยิ่งกว่า มีแต่ธรรมะของพุทธะเท่านั้นที่เป็น อะกาลิโก

 

ดังนั้นสิ่งที่ควรทำจริงๆ คือหลังการทำ subjective refraction บน phoropter ไม่ควรจะหยุดการตรวจไว้แค่นั้น เพราะเราไม่มีทางรู้ positioning ของคนไข้หลัง phoropter ได้เลย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเก้าอี้ตรวจตาที่ไม่มีกลไกปรับเบาะรองศีรษะให้ล๊อคอยู่กับที่ (และปัจจุบันก็มีแต่แบบนั้นขายในตลาด) แล้วให้คนไข้ยื่นศีรษะเข้าหาเครื่องนั้น เป็นไปได้ยากที่ตาของคนไข้จะมองกลางผ่านเซนเตอร์ของเลนส์อยู่ตลอดเวลา  เมื่อมี headtilt หรือมีการมองหลุดเซนเตอร์  สิ่งที่จะตามมาเช่น prism effect เช่น induced prism ทั้งแบบ fales positive และ fales negative , axis shift หรือแม้แต่ power-changed จาก vertex distant โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนไข้ที่มีสายตาเยอะนั้น ความคลาดเคลื่อนแม้เล็กน้อยก็สามารถสร้างความคลาดเคลื่อนได้มาก

 

การทำ subjective refraction บน trial frame นั้น ทำให้เราสามารถควบคุมตัวแปรต่างๆที่ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนได้แม่นยำกว่า เมื่อผิดน้อยลง ความถูกต้องก็จะมากยิ่งขึ้น ตัวอย่างเช่น  vertex distant นั้นเราสามารถดูเห็นได้ด้วยตาว่าเลนส์ห่างตา 12 มม.จริงหรือไม่ (เพราะว่าเรารู้ว่า vertex distant เปลี่ยนทำให้สายตาเปลี่ยน) หรือคนไข้เอียงคอ trial frame ก็จะเอียงตามคอ ทำให้เราสามารถคุมได้ทั้งแกนองศาเอียง หรือ เช็คในส่วนของ vertical prism ว่ามีอยู่จริงหรือว่าถูกเหนี่ยวนำให้เกิดจากการมองหลุดเซนเตอร์กันแน่ จากนั้นก็ทำ subjective handheld refraction หรือตรวจสอบเหล่ซ่อนเร้นเพิ่มเติม โดยเฉพาะ vertical phoria และ over refraction ด้วยการกวาดเรติโนสโคปทับบนแว่นลองนั้น ทำให้เรารู้ได้ทันทีว่า “ค่าชัด” ที่ได้หลังจากการทำ subjective refraction บน phoropter นั้นแท้จริงแล้วเมื่อยู่บน trial frame แล้ว พอดีกับค่าสายตาจริงหรือไม่ และส่วนใหญ่จากประสบการณ์ค่าที่ได้จาก phoropter แล้วมักติด “with movement” เสมอ (ค่าสั้นที่เกินจริง) เราก็ทำให้ nutral แล้วค่อยทำ handheld JCC เก็บงานต่อ จึงจะได้ค่าที่ “ผิดน้อยสุด” แต่ถ้าไม่ทำ over refraction เราจะไม่รู้เลยว่า ที่คนไข้เห็นชัดนั้น ชัดจากโฟกัสรวมเป็นจุดแล้วตกบนจุดรับภาพโดยที่เลนส์ตาไม่มีการเพ่ง หรือชัดเพราะ circle at least confusion จากการเพ่งของเลนส์แก้วตา

 

Binocular Function

ปัญหาภาพซ้อนที่เกิดขึ้นกับคนไข้ขณะมองไกล (แต่ไม่ซ้อนเมื่อมองใกล้) นั้น  จากผลการตรวจพบว่าคนไข้มีความผิดปกติของระบบการทำงานร่วมกันของสองตา (binocular dysfunction) ที่เรียกว่า Divergence Insufficiency ซึ่งมี Sign สำคัญคือ มีเหล่เข้าซ่อนเร้นขณะมองไกล (esophoria@far) มากกว่า esophoria@near มากๆ (eso@far>eso@near)

 

ถ้าอธิบายแบบง่ายๆก็คือว่า ขณะมองไกลนั้น ดวงตามีตำแหน่งธรรมชาติของตัวเอง (resting positioning) อยู่ในลักษณะกระทำต่อกัน (relative) แบบเหล่เข้า (esophoria)  แม้ตาอยากจะเหล่เข้า แต่โลกไม่ได้เหล่ตามลูกตา (เพราะโลกก็อยู่ของมันอย่างนั้น) ทำให้ดวงตามีภาระที่ต้องดึงลูกตาออกไปจับภาพ เพื่อให้ภาพที่กำลังมองอยู่นั้นวิ่งผ่านระบบหักเหแสงไปตกบนจุดรับภาพที่เป็นจุดคู่สมกันของทั้งสองตา (retina corresponding point) เพื่อให้สามารถรวมภาพเป็นภาพเดียวกัน (fusion)

 

เมื่อมุมเหล่มีมาก (high esophoria)  แต่แรงดึงออกของกล้ามเนื้อตามีน้อย (low base in-reserve) ทำให้เกิดความล้าเมื่อต้องมองไกลเป็นเวลานานและบางครั้งเมื่อกล้ามเนื้อตาอ่อนล้าดึงไม่ไหว ก็จะปล่อยตากลับไปสู่ตำแหน่งธรรมชาติเดิม จังหวะนั้นคนไข้ก็จะเห็นเป็นภาพซ้อน (เพราะภาพที่มองนั้นไม่ได้ตกบน corresponding point เดียวกัน) และเมื่อพอมีแรงมันก็จะสู้กันใหม่ ทำให้เกิดภาพซ้อนซึ่งเป็นๆหายๆ  และ อาการลักษณะนี้ เมื่อเกิดภาพซ้อนแล้วพอปิดตาข้างหนึ่ง ภาพซ้อนก็จะหายไป (เพราะไม่มีใครแย่งซีนใคร) แต่เรื่องนี้จะไม่เกิดกับคนไข้ที่เป็นตาเหล่แบบ tropia เพราะมุมเหล่นั้นเกินกว่าจะลากไหว ทิ้งง่ายกว่าด้วยการเกิด suppression แทน

 

ในการแก้ไขปัญหาลักษณะนี้นั้น base out prism เป็น treatment of choice ในการแก้ไข แต่จะต้องคำนวณ dose ของ prism เท่าไหร่นั้น ก็ต้องไปดูแรงดึงออกของกล้ามเนื้อตาอีกทีหนึ่งว่ามีมากน้อยแค่ไหน แล้วเราเข้าไปช่วยในสิ่งที่เขาขาด ส่วนการฝึกกล้ามเนื้อตาเพื่อเพิ่มแรง (เพิ่ม supply) ก็ทำได้แต่ยาก เพราะการฝึกเพื่อเพิ่ม negative fusional reserve นั้นฝึกได้ยาก พูดให้เห็นภาพคือถ้าเรายากให้กล้ามเนื้อใบหน้ามีกล้ามเหมือน six packs นั้นก็ทำได้ยากอยู่สักหน่อย

 

เรื่อง prism adaptation นั้น ถ้าเราไม่ไป overdose ก็ไม่ต้องกังวล เพราะคนไข้ในมือที่ผมทำมากว่า 8 ปี นั้นไม่เคยมีเรื่องนี้  ไม่เคยมีเรื่องว่าจ่ายปริซึมแล้วพอเวลาผ่านไปคนไข้จะเหล่มากขึ้น แต่เน้นย้ำกันอีกทีคือต้องไม่ไป over dose prism  ส่วนใหญ่กลับพบว่า phoria ลดลงหลังจาก binocular funciton ได้ทำงานร่วมกันมากขึ้น

 

ความไม่รู้ (อวิชชา) อย่างหนึ่งที่มักจะส่งต่อกันผิดๆไปว่าปริซึมจะไปทำให้กล้ามเนื้อตายิ่งอ่อนแรง ด้วยการคิด(เอาเอง)ว่าตาไม่ได้ใช้แรงเพราะอาศัยแรงปริซึมแทน อันนี้เป็นความเชื่อ(ไม่ใช่ความจริง) ว่าจ่ายไปแล้วตามันจะไม่ได้ออกแรง ซึ่งจริงๆ ดวงตามีการเคลื่อนที่ตลอดเวลา ไม่ว่าจะเป็นแบบ version กลอกไปยังตำแหน่งต่างๆดูสิ่งของรอบๆตัว มีทั้งเหลือบเข้า เหลือบออก ดูหนังสือ มือถือ ด้นด้ายเข้ารูเข็ม มองทีวี มองคอมพ์ มองโปรเจ๊คเตอร์ มันได้ออกแรงอยู่ตลอดเวลา ดังนั้นไม่ต้องห่วงว่ามันจะไม่ได้ใช้แรง

 

เช่นเดียวกันกับขับรถ ก็ไม่ต้องกลัวว่าการตั้งศูนย์โดยเอาแผ่นตะกั่วไปถ่วงที่ล้อนั้น มันจะทำให้กล้ามเนื้อแขนของคนขับอ่อนแรงเพราะไม่ต้องเย่อพวงมาลัย เพราะว่ามีแต่ drag racing เท่านั้นที่ต้องขับทางตรง แต่ถนนใช้ชีวิตส่วนใหญ่ เป็นทางคดเคี้ยวให้ต้องเลี้ยวซ้ายเลี้ยวขวาอยู่ตลอดเวลา เพียงแต่แผ่นตะกั่วที่เสริมเข้าไปที่ศูนย์นั้นมันไปลดภาระบนทางตรงเฉยๆ ไม่ต้องคอยเย่อพวงมาลับตลาดเวลา  ฉันไดก็ฉันนั้น

 

แต่ก็มีบางแนวความคิด หนามยอกให้เอาหนามบ่ง โดยทำให้เสียศูนย์หนักยิ่งขึ้น ให้ภาระพวงมาลัยมันหนักขึ้น เพื่อเพิ่มแรงกล้ามแขน หรือง่ายๆ ให้ขับรถใกล้จะพัง เพื่อหวังว่าวันหนึ่งพอได้ขับรถศูนย์เสียแล้วจะได้ทนได้ แบบนี้ก็มี ด้วยการจ่ายปริซึมที่มี base ตรงข้ามกับปัญหาที่เป็น เพื่อ force ให้กล้ามเนื้อตาทำงานหนักกว่าปกติ แต่ให้คิดกันสักนิดว่า ขนาดไม่ใส่ปริซึมช่วยคนไข้ยังเห็นเป็นภาพซ้อน ยิ่งไปจ่าย base ในทิศตรงข้ามกับปัญหา มันจะยิ่งไม่ไปกันใหญ่เลยหรือ จะดีกว่าไหมถ้าเราจะเริ่มให้ผู้ป่วยติดเตียงมานาน ให้เริ่มจากการเดินง่ายๆ บนราว ไม้เท้า แล้วค่อยขยับให้เดินเอง จากนั้นก็ค่อยให้เดินเร็วขึ้น แล้วก็วิ่งเบาๆ แล้วค่อยให้วิ่งเต็มสปีด  แต่ถ้าให้คนไข้ไม่เคยเดิน แล้วจู่ๆ ให้ลงจากเตียงแล้ววิ่งเต็มสปีด อาจมีปัญหาหกคะล้มหัวฟาดพื้น เส้นเลือดในสมองแตกก็เป็นได้ ฉันไดก็ฉันนั้น

 

Presbyopia

สายตาคนแก่ (presbyopia) ที่เราเรียกว่าสายตายาวตามอายุก็เป็นเรื่องธรรมชาติของสังขาร มีความเสื่อมไปเป็นของธรรมดา เสื่อมเร็วเสื่อมช้าก็ขึ้นกับสังขารของแต่ละคน ซึ่งเขาก็มีสถิติว่าในแต่ละช่วงอายุความชราภาพของสังขารเป็นเท่าไร (amplitude of accommodation ในแต่ละช่วงอายุมีเท่าไร และต้องใช้ addition เท่าไร) แต่ก็ไม่ได้หมายความว่า ทุกคนจะต้องเป็นอย่างนั้น (เพียงแต่ส่วนใหญ่เป็นอย่างนั้น) แต่ถ้าไม่เป็นอย่างนั้น ก็ต้องไปหาเหตุของการเป็นอย่างนั้นว่าแท้จริงแล้วเป็นจากอะไร

 

แต่สถิติก็มีประโยชน์อยู่บ้างในกรณีที่คนไข้มีค่าที่ตรวจได้ต่างจากค่ากลางมากๆ(norm) ก็ต้องไปดูต่อว่า เหตุของปัญหาที่ว่านั้นคืออะไร (ไม่ใช่ไปทึกทักเอาเอง) เช่น คนไข้ได้ค่า add ที่สูงกว่าอายุเฉลี่ยมากๆ ก็ต้องไปหาเหตุว่าคนไข้มีความผิดปกติเรื่อง binocular funcion และ accommodaiton อย่างไร ยารักษาโรคทางร่างกายบางตัวก็มีผล การดูหน้าจอหรือดูใกล้เป็นเวลานานๆมาก็มีผล ปัญหาเลนส์แก้วตาล๊อค(spasm)ก็มีผล ก็ต้องไป rule-out กันอีกทีก

 

Addition ที่จะจ่ายให้คนไข้จึงต้องเป็น add จากการตรวจ ไม่ใช่จากการกะเอาจากตารางสถิติ แล้วก็ลองเลนส์ไปเรื่อยๆ ว่าอันไหนชัด เอาจริง over add ยังไงเสียคนไข้ก็เห็นใกล้ชัด แต่สิ่งที่ซีเรียสกว่าใกล้ชัดคือสมดุล addition เพราะจะทำให้เลนส์มี dynamic (accmmodate<>relax accommodate) ได้ดีกว่า ทำให้ที่ตำแหน่งโฟกัสในแต่ละจุดของเลนส์นั้น สามารถมองใกล้หรือไกลได้ช่วงชัดที่ลึก/ตื้นได้มากขึ้น และการ over addition นั้นทำให้ความสามารถในการคลายการเพ่ง (relax accommodaiton) เพื่อมองวัตถุที่อยู่ห่างออกไปนั้นทำได้ลำบาก ทำให้ต้องขยับศีรษะสูงๆต่ำๆ เพื่อหาโฟกัสเมื่อต้องเปลี่ยนระยะการมองวัตถุผ่านเลนส์โปรเกรสซีฟ นอกจากนี้แล้ว over addition ยังทำให้ระยะชัดที่ควรจะเป็นนั้นเกิดการย้ายที่ไปอยู่ในตำแหน่งคอดคอขวดบนเลนส์โปรเกรสซีฟ (ช่วงชัดที่แคบที่สุด) ทำให้สนามภาพอ่านหนังสือแคบลงไปอีก นอกจากนี้ยิ่ง add เพิ่มมากเท่าไหร่ distortion ก็จะยิ่งทวีคูณขึ้นแบบ 1:2-3 เท่าซึ่งส่วนใหญ่ไม่เข้าใจเรื่องนี้เพราะก้มหน้าก้มตากันวัดเอาชัดเพียงอย่างเดียว   

 

ด้วยเหตุนี้ การจ่าย add จึงต้องให้ความสำคัญและระมัดระวัง ซึ่งความผิดพลาดที่มักพบบ่อยคือ มีสาเหตุจากสายตามองไกลนั้นมีการ over minus หรือ under plus ซึ่งแม้คนไข้จะมองไกลชัดแต่ก็ต้องใช้แรงเพ่งของเลนส์แก้วตา ทำให้ต้องเสียแรงของเลนส์ตา(amplitude of accommodation) ทิ้งโดยเปล่าประโยชน์ เมื่อแรงเหลือน้อย dynamic range ก็น้อยลงเช่นเดียวกัน

 

NRA/PRA (rely BCC) เป็น indicator หนึ่งที่จ่าย prove ว่า add ที่จ่ายให้คนไข้นั้น เหมาะสมหรือไม่ ถ้า under addtion ก็จะทำให้ PRA ต่ำ เมื่อจะดูของที่ใกล้เข้ามานั้นดูได้ลำบาก  ในทางตรงกันข้าม ถ้า over addiiton ทำให้ NRA ต่ำทำให้การดูของที่อยู่ห่างออกไปนั้นทำได้ลำบาก  ดังก็อย่าขี้เกียจตรวจในส่วนนี้

 

Prognosis

ผลจากการแก้ไขรักษาปัญหาภาพซ้อนด้วยการแก้ปัญหาสายตาที่เป็นอยู่ด้วยเลนส์สายตาและปริซึม สิ่งที่จะเกิดขึ้นทันทีคือ รวมภาพชัดเป็นภาพเดียวและไม่ซ้อนได้ในทันที โดยกำลังเลนส์ลบและสายตาเอียงนั้นจะทำให้แสงที่วิ่งผ่านในแต่ละ meridian ของเลนส์นั้น เกิดการเบนเข้าหากันและรวมกันเป็นจุด ถ้ากำลังเลนส์นั้นพอดีแสงจะรวมเป็นจุดและตกบนจุดรับภาพพอดี จึงเกิดภาพที่คมชัดโดยไม่ต้องอาศัยการเพ่งของเลนส์เข้าช่วย

 

แต่หากว่าจ่ายกำลังเลนส์ลบที่เกินจริง(แก้สายตาสั้น) หรือ เลนส์บวกที่ต่ำกว่าความเป็นจริง(แก้สายตายาวแต่กำเนิด) แม้แสงจะรวมเป็นจุดแต่ก็จะตกหลังจุดรับภาพ ซึ่งตามหลักแล้วต้องไม่ชัดเพราะโฟกัสไม่ตกบนจุดรับภาพ แต่ดวงตานั้นมีระบบเพ่ง (accommodation) ซึ่งระบบนี้จะทำการเพ่ง ด้วยการพองตัวของเลนส์ผ่านระบบกล้ามเนื้อภายในลูกตา (ciliary muscle) ความชัดจะเกิดจากการเพ่ง(แทนที่จะเป็นการคลายตัว)

 

สิ่งที่อันตรายกว่านั้นคือ ระบบการเพ่งของเลนส์ตา กับ ระบบการเหลือบเข้าของกล้ามเนื้อตา เป็นระบบที่เชื่อมโยงกันด้วย AC/A ratio (อ่านต่อ https://www.loftoptometry.com/AC/A ratio) ถ้าหากเดิมคนไข้มี esophoria เป็นทุนเดิมอยู่แล้ว การจ่าย over minus หรือ under plus ยิ่งไปทำให้ esophoria นั้นมันหนักขึ้น ภาพซ้อนอยู่แล้วก็จะยิ่งซ้อนขึ้น แต่ปัญหาของระบบสายตาส่วนใหญ่นั้นจบลงเพียแค่ refraction หรือ เอาแค่ชัด(ด้วยการจัดสายตา) ไม่เคยไปถึง binocular function และ accommodation ก็เลยไม่เคยได้ระมัดระวังเรื่อง over minus หรือ under plus กันสักเท่าไหร่

 

สมมติว่าเราทำทุกอย่างแล้ว และพิจารณาแล้วว่าจะต้องรักษาคนไข้ด้วยเลนส์ปริซึม สิ่งสำคัญที่ต้องทำคือ educate ให้คนไข้เข้าใจปัญหาที่ตัวเองเป็น ซึ่งต้องรักษาด้วยปริซึม และให้คนไข้เข้าใจว่าเลนส์ดังกล่าวนั้นทำงานอย่างไร และ ให้เข้าใจผลข้างเคียงของเลนส์(ยา)ปริซึมนั้น ซึ่งไม่ว่าจะเลนส์อะไรก็ตามแต่ เลนส์บวก เลนส์ลบ เลนส์สายตาเอียง ล้วนมีผลข้างเคียงทั้งสิ้นเป็นเหตุให้คนไข้ต้องปรับตัวกับ aberration ในช่วแรกของการใส่ โดย aberration ที่เกิดจากสายตาเอียงนั้นก็ย่อมมากกว่า เลนส์สายตาสั้นยาวธรรมดา เพราะเลนส์สายตาเอียงมี spatial distoriton ที่มากกว่า จากการที่เลนส์มีการ vaired curve จากแกน sphere ไปยังแกน cyliner (อ่านเพิ่มเติม https://www.loftoptometry.com/สายตาเอียงและแนวทางการแก้ไข  https://www.loftoptometry.com/lenticular astigmatism /สายตาเอียงที่เกิดขึ้นจากเลนส์ตา)

 

แต่เราก็รู้ว่า atoric lens นั้นสามารถคุม aberraiton ดังกล่าวได้ดีกว่าเลนส์​ spheric หรือ aspheric ทำให้คนไข้ปรับตัวเข้ากับเลนส์ atoric ได้เร็วกว่า

 

แต่สมัยก่อนเลนส์ atoric มันยังไม่มี เพราะ free form technology มันยังไม่เกิด จึงต้องอาศัยการจัดสายตาเข้าช่วย โดยตัดเอียงทิ้งแล้วเพิ่มด้วยกำลังเลนส์ลบ แล้วให้เลนส์ตานั้นใช้แรงเพ่งให้ circle of least confusion วางบนเรตินาแทน ก็หวังว่าการปรับตัวจากสายตาเอียงจะทำได้ดีกว่า แล้วพอคนไข้เริ่มชิน ก็ค่อยๆปรับเอียงขึ้นแล้วลดสั้นลง จนกว่าจะใส่ได้ แต่ก็เสียเงินหลายรอบกว่าจะได้สายตาจริงของตัวเอง  อันนี้หรือแก่นรากเง่าของศาสตร์จัดสายตา (อ่านจัดสายตาเพิ่มเติม)

 

และ aberration ที่เกิดกับเลนส์ปริซึมนั้นหนักหนากว่าเลนส์สายตาเอียง ดังนั้นต้องระมัดระวังในการเลือกเลนส์ บางครั้งที่คนไข้ใส่ปริซึมไม่ได้ ไม่ใช่เพราะทน aberration ไม่ได้ แต่เลนส์ที่ใช้มันเทคโนโลยีต่ำเกินไป มันไม่มีเทคโนโลยีอะไรมาช่วยลด aberration มากกว่า

 

แต่กระนั้นก็ตาม แม้จะใช้เทคโนโลยีเลนส์ที่ว่าดีแล้ว spatial distortion aberration ที่เกิดบนเลนส์ก็ยังคงมีอยู่บ้าง มากน้อยตามกำลังเลนส์ที่จ่าย และสายตาสั้นยาว เอียง สายตาคนแก่ ร่วมอยู่ในเนื้อเลนส์เดียวกัน ย่อมทำให้ผิวหักเหแสงบนผิวเลนส์นั้นมีความแตกต่างกัน ซึ่งต้องให้สมองนั้นเรียนรู้และปรับไฟฟ้าเคมีที่ถูกส่งไปยังสมอง  อาการที่จะพบได้ อาการภาพไหล เวลาหันศีรษะเร็วๆแล้วรู้สึกเหมือนว่า ภาพวิ่งไม่ทันลูกตา หรือ มองจอสี่เหลี่ยมเป็นคางหมู ซึ่งก็เป็นผลข้างเคียงสั้นๆ ที่ให้คนไข้ได้ adapt สัก 1-3 วัน แล้วแต่เคสและแล้วแต่เทคโนโลยีเลนส์ ซึ่งเราต้อง educated ให้คนไข้เข้าใจ เพื่อความร่วมมือในการรักษา ซึ่งก็ไม่ได้หนักหนาอะไร ง่ายกว่านอนติดเตียงให้น้ำเกลือเยอะ

 

สรุปหัวใจสำคัญ

แก้สายตาให้ถูกและแก้แบบ full correction เพื่อให้เกิด sharp retina image จากทั้งสองตา เพื่อให้สมองมั่นใจว่าภาพที่ได้รับจากตาข้างขวาและซ้ายนั้นเป็นภาพเดียวกัน และให้ระวัง over minus และ under plus ที่จะเหนี่ยวนำให้เกิดเหล่เข้าซ่อนเร้น ถ้ามุมเหล่มีมากแต่แรงกล้ามเนื้อมีน้อยให้พิจารณา dose prism ให้เหมาะสม อย่ามากเกินไป โดยดูแรงกล้ามเนื้อตาประกอบ ถ้าจ่าย over dose จะทำให้เกิด prism adaptation แต่ก็ต้องรู้ด้วยว่า over minus ทำให้เกิด phoria ได้อยู่แล้ว เดี๋ยวจะไปเข้าใจผิดว่าคนไข้เหล่ (ซึ่งแท้จริงอาจไม่ได้เหล่ แต่ค่าเลนส์บนแว่นที่เกินมาไปกระตุ้นให้เหล่ต่างหาก) ซึ่งกรณีนี้ให้แก้ที่หากำลังเลนส์ที่ถูกต้องก่อนไม่ใช่ที่การจ่ายปริซึมแล้วก็ต้องพิจารณาว่า เหล่แบบไหนจ่ายปริซึมดีกว่า แบบไหนฝึกกล้ามเนื้อตาดีกว่า เพราะเหล่บางมุมนั้น ฝึกจนเสียชีวิตมันฝึกกันไม่ได้ แต่บางมุมฝึกนิดเดียวก็ได้แล้ว และถ้าพิจารณาแล้วว่าต้องจ่ายปริซึม ก็ให้เลือกเลนส์ที่มีเทคโนโลยีรองรับ aberration ที่จะเกิดขึ้นดีๆ ไม่ใช่ว่าเลนส์อะไรก็ได้  กล่าวคือเลนส์ทุกชนิดทุกบริษัทขัดปริซึมได้หมด แต่ไม่ใช่ว่าจะทำออกมาแล้วใช้ได้ทั้งหมด นั่นคนละส่วนกัน  และหลังจากจ่ายไปแล้ว ต้องทำความเข้าใจให้คนไข้เข้าใจปัญหา และ ผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้นในระยะสั้น กลาง และ ระยะยาว การจ่ายเลนส์ประเภทนี้จึงจะประสบความสำเร็จ

 

 

ก็พอหอมปากหอมคอกับเคสภาพซ้อนในวันนี้ ขอบคุณทุกท่านที่ให้กำลังใจในการติดตาม หนักบ้าง เบาบ้าง กระเซ้าเย้าแหย่บ้าง ก็อย่าไปถือสา ผมไม่ได้ว่าคนใดคนหนึ่ง เพราะเจตนารมย์ผมมีเรื่องเดียวคือยกระดับมาตรฐานวิชาชีพทัศนมาตรให้เท่าเทียมกับสากลหรือดีกว่าได้ยิ่งดี และความรู้คือเครื่องมือเดียวที่จะพาเราไปสู่จุดนั้น ส่วนกฎหมายมันเรื่องทีหลัง เพราะการบังคับให้คนใดคนหนึ่งทำ แต่คนที่ถูกบังคับให้ทำไม่มีความรู้พอ มีกฎหมายไปก็เท่านั้น หลังๆก็เลยเฉยๆกับเรื่องนี้ ให้ผู้รับบริการตัดสินใจด้วยตัวเองดีกว่า พอประชาชนมีความรู้เขาก็จะเป็นกฎหมายตัดสินใครถูกใครผิดได้เอง ในที่สุดกฎหมายทางราชการก็ต้องออกมาปกป้องความรู้นั้น

 

“ตถตา ธรรมทั้งหลายมันก็เป็นเช่นนั้นเอง ,อนิจจัง ทุกขัง อนัตตา ตามเหตุตามปัจจัย การยึดมั่นอยากให้มันเป็นอย่างนั้นอย่างนี้  ไม่อยากให้เป็นอย่างนั้นอย่างนี้ นำมาซึ่งความทุกข์ เพราะมันก็เป็นของมันเช่นนั้นเองบนเหตุปัจจัยที่มี ไม่ใช่เป็นหรือไม่เป็นเพราะความอยากหรือไม่อยากของเรา ”

 

ลากันไปเพียงเท่านี้  ขอความสุขสวัสดีจงมีแต่แฟนเพจแฟนคอลัมน์ทุกท่าน

 

เจริญพร

ดร.มหาลอฟท์ ,O.D. ,ปธ.3

---

Loft Optometry 

578 Wacharapol rd. Bangkhen ,BKK 10220 

mobile : 090-553-6554

line : loftoptometry 

fb : @loftoptometry 

---

Product 

lens : Rodenstock Multigressiv Mono B.I.G.Norm 1.6 add +1.1

Frame : Lindberg rim titanium , Harley ,color U9 (black matt), K24 acetate ring , basic temple.