ปัญหาสายตาเอียงกับแนวทางการจัดการ 

เรื่องโดย ทัศนมาตร สมยศ เพ็งทวี ,O.D.

แก้ไขเมื่อ 5 ธ.ค.2561

บทนำ

สายตาเอียง หรือ Astigmatism เป็นความผิดปกติทางสายตา (Refractive error) ที่เกิดจากความโค้งของกระจกตาในแต่ละแกนนั้นโค้งไม่เท่ากัน ซึ่งคนเป็นปัญหาสายตาประเภทหนึ่งที่สร้างปัญหาให้ทั้งกับตัวคนไข้เองและผู้ตรวจสายตา  และ ไม่ได้มีสาเหตุเกิดจากชอบนั่งเอียงคอ อ่านหนังสือเอียงคือ เขียนหนังสือเอียงๆ หรือชอบนอนอ่านหนังสือ อย่างที่เข้าใจผิดกัน 

ปัญหากับคนไข้

คนที่มีสายตาเอียงจะเห็นเป็นภาพมีเงาซ้อน คือทั้งมัวและซ้อน บางคนก็เห็นฟุ้งๆเป็นเส้น โดยเฉพาะกับแสงไฟในเวลากลางคืน ทำให้แยกเลขที่มีหน้าตาคล้ายกันไม่ค่อยออก เช่นเวลารถติดไฟแดงแล้วดูตัวเลข 3 5 6 8 9 ไม่ค่อยออก เพราะเงาที่ซ้อนจะไปรบกวนช่องไฟของตัวเลข ทำให้จำแนกเลขได้ยาก 

ดังนั้นคนที่สายตาเอียง มักจะมีอาการปวดหัว ปวดหัวคิ้ว กระบอกตา จากการที่ต้องหยีหรือหรี่ตาจ้องมองจนและยังพบอาการ แสบตา แพ้แสง แสงฟุ้งหนักในเวลากลางคืน หลายๆคนที่เป็นคนแพ้แสง ความจริงอาจจะไม่ได้แพ้แสงจริงๆ แต่มีสายตาเอียงที่ยังไม่ได้แก้ไข

ปัญหากับผู้ที่ทำการตรวจสายตา 

สายตาเอียงนั้นสร้างความหนักใจให้กับผู้ให้บริการตรวจวัดสายตาเป็นอย่างมาก  เพราะว่าในการตรวจวัดเพื่อหาค่าสายตาเอียงที่แท้จริงนั้น จะต้องอาศัยเทคนิคและความชำนาญของผู้ที่ทำการตรวจวัดเป็นอย่างมากในการที่จะรีดค่าสายตาเอียงออกมาให้หมด และต้องมีเทคนิคหลายอย่างเพื่อเป็น confirmation test เพื่อให้ได้ค่าที่แท้จริงออกมาและเป็นปัญหาสายตาที่ ง่ายที่จะวัดผิด หรือ แม้แต่วัดได้ถูกต้องแล้วบางครั้งก็ลำบากที่จะจ่ายเต็มแบบ Full Correctionในการจ่ายเลนส์ครั้งแรก เพราะเลนส์สายตาเอียงที่จ่ายไป จะไปเปลี่ยนการรับรู้ภาพของสมองหรือเปลี่ยน Visual Perception ของคนไข้รุนแรงกว่าสายตาประเภทอื่น ทำให้บางคนมีปัญหาในการปรับตัวในช่วงแรก

บางครั้งอาจจะต้องพิจารณาว่าระหว่างความคมชัด (Visual Acuity) กับความสบาย (Comfort) นั้นจะให้น้ำหนักอย่างไหนมากกว่ากัน  ด้วยเหตุนี้เอง การแก้ไขสายตาเอียงจึงมีช่องให้เลี่ยง มีข้อแก้ตัวเวลาวัดสายตาออกมาผิด ว่าที่จ่ายผิดแบบนี้เพื่อให้คนไข้ปรับตัว เช่นการตัดเอียงทิ้ง หรือการปัดองศาสายตาเอียงเข้าแกนหลัก

แต่ความจริงนั้น ถ้าเราสามารถหาค่าสายตาเอียงที่แท้จริงได้และมั่นใจว่าใช่  สามารถจ่าย full corrected ได้เลย เนื่องจากเลนส์เทคโนโลยีดีๆสมัยนี้ ใส่ง่ายและใส่ดีกว่าในอดีตมาก และสามารถให้คนไข้เห็นได้คมชัดได้ในทันที และทำให้มุมมองของโปรเกรสซีฟกว้างได้เต็มศักยภาพของเลนส์

ปัญหาในการเลือกเลนส์ 

เลนส์สายตาเอียงคือ เลนส์ที่่มีค่าสายตามากกวา่ 1 ค่าในเลนส์เดียว  และความหมายของค่ากำลังสายตาเอียง ก็คือหน่วยที่บอกเราว่า สายตาในแต่ละแกนที่ขัดเข้าไปในเลนส์นั้นมีกำลังต่างกันเท่าไหร่ เช่น คนสายตา +1.00 -4.00x180  เมื่อหากำลังสายตาในแต่ละแกนด้วย axis meridian จะได้ว่ามีกำลังของแกนหนึ่งอยู่ +1.00D ที่องศา 90 และมีกำลังหักเหของอีกแกนอยู่ -5.00D ที่องศา 180 เป็นต้น 

ดังนั้นในเลนส์ๆหนึ่ง ที่มีกำลังหักเหต่างกันมากถึง 5.00 D และระหว่างแกนนั้น ก็ต้องมีการไล่ค่ากำลังหักเหแบบ gradient ซึ่งเทคโนโลยีการขัดเลนส์แบบ conventional ที่ใช้หัวเหล็กขัดคุมได้เพียงสองแกนหลัก คือแกน spherical  และแกน cylinder และปล่อยแกนระหว่างนั้นตามมีตามเกิด ไม่สามารถสร้างโครงสร้างที่ดีในค่าสายตาเอียงมากๆได้ 

ดังนั้นในการสร้างโครงสร้างสายตาเอียงมากๆ จะต้องเป็นเลนส์ที่ใช้ Hi-tech technology อย่างเทคโนโลยีฟรีฟอร์ม ซึ่งเป็นการขัดแบบดิจิทัล ด้วย cnc-freeform technology ที่สามารถทำ mapping โครงสร้างขึ้นมาบน softwear เพื่อดู aberration ที่จะเกิดขึ้นล่วงหน้า จากนั้นก็ใช้ softwear ในการจัดการกับ aberration แบบจุดต่อจุด เมื่อได้โครงสร้างที่ดีที่สุดแล้ว จึงสั่งงานให้ cnc ขัดโครงสร้างจริงลงบนผิวเลนส์ โครงสร้างจึงจะสามารถสร้างออกมาให้ดีได้

 และเนื่องจากสายตาเอียงมากๆนั้น จะไปรบกวนโครงสร้างเลนส์อย่างรุนแรง ยิ่งถ้าเป็นเลนส์โปรเกรสซีฟแล้ว ดังนั้นถ้าโครงสร้างเลนส์ไม่ดีมากพอ ถ้าเจอสายตาเอียงมากๆ (เกินกว่า -2.00DC)  รับรองได้ว่าได้ทิ้งเลนส์คู่นั้นแน่นอน 

ปัญหาของช่างแว่นในการฝนประกอบเลนส์ 

เมื่อได้เลนส์มาแล้ว การฝนประกอบเลนส์ก็ต้องอาศัยความเอาใจใส่ของช่างแว่นตาที่ทำการฝนประกอบเลนส์ ที่ต้องมีความตั้งใจใส่ใจ เพราะถ้าฝนแล้วเลนส์เกิดการบิดหรือหมุนตัวก็จะทำให้แกนขององศาเอียงนั้นเกิดการเคลื่อนตำแหน่งด้วย ดังนั้นสายตาเอียงยากตั้งแต่การหาแกนของค่าเอียง จนถึงการตัดเลนส์เข้ากรอบให้ได้องศาที่ถูกต้องตามที่วัดมา ดังนั้นการตบองศาเข้าแกนหลักก็พลาดตั้งแต่ต้นอยู่แล้ว แล้วยิ่งองศาเคลื่อนยิ่งไปกันใหญ่  

เนื่องจากสายตาเอียงนั้นมีทั้งกำลังของสายตาที่เป็น Sphere power   กำลังของสายตาเอียง (Power cylinder) และตำแหน่งหรือทิศทาง (axis meridian) อยู่ร่วมกันในเลนส์เดียว  ส่วนทิศทางขององศาเอียงก็สามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่องศา 0 ไปจนถึงองศา 180  ด้วยเหตุเหล่านี้ ทำให้ปัญหาสายตาเอียงนั้น สร้างปัญหาค่อนข้างมาก จนเกิดการเลี่ยงปัญหาแบบผิดๆ คือ ใช้การจ่ายค่าสายตามองไกลที่มากเกินจริง แล้วตัดสายตาเอียงทิ้ง แบบเดียวกับการจ่ายคอนแทคเลนส์ (spherical equivalent) 

ซึ่งการแก้ไขแบบนี้เป็นการ "กวาดขยะหมกใต้พรม" เพราะปัญหาที่แท้จริงนั้นไม่ได้รับการแก้ไข เพียงแต่ทำให้คนไข้รู้สึกดีกว่าตาเปล่า และการจ่ายลักษณะนี้ถ้าเป็นเลนส์โปรเกรสซีฟจะสร้างปัญหามากขึ้นเพราะสายตาเอียงที่ไม่ได้แก้ไขนั้นจะไปทำลายโครงสร้างโปรเกรสซีฟ ทำให้ไม่สามารถใช้งานได้เต็มประสิทธิภาพ

ด้วยเหตุปัญหาเหล่านี้ จึงเป็นที่มาของบทความเรื่องนี้ คือ "ปัญหาสายตาเอียงและแนวทางการแก้ไข" วันนี้ก็เลยมาจัดชุดใหญ่ให้กับท่านที่อยากจะทราบเรื่องราวต่างๆของสายตาเอียงแบบเชิงลึกและได้ทราบถึงจุดต่างๆที่ต้องระมัดระวัง รวมถึงได้ทราบถึงอาการของคนไข้สายตาเอียง ตลอดจนถึงแนวทางการแก้ไขสายตาเอียงในแต่ละแบบ และท้ายๆบทความจะมีตัวอย่าง Case study ของคนไข้สายตาเอียงมาเล่าให้ฟัง เป็นแนวทางในการจัดการกับสายตาเอียง เพื่อให้คนไข้ได้รับประโยชน์สูงสุด

สายตาเอียง คืออะไร (What's astigmatism?)

"สายตาเอียง" เป็นปัญหาสายตาที่คนส่วนใหญ่มีความเข้าใจคลาดเคลื่อนกันอยู่มาก ดังนั้นเรามาทำความเข้าใจกับปัญหาสายตาเอียงนี้กันสักหน่อยดีกว่า 

สายตาเอียง มีชื่อเรียกเป็นภาษาอังกฤษว่า Astigmatism ซึ่งไม่มีความไม่เกี่ยวกับนิสัยคอเอียงเวลาเขียนหนังสือ ไม่เกี่ยวกับเขียนตัวหนังสือเอียงๆ หรือเวลาเขียนหนังสือต้องทำกระดาษเอียงๆ หรือขีดเส้นไม่ตรง หรือจอดรถเอียงๆไม่ตรงเลน ซึ่งลักษณะนี้ไม่เกี่ยวกับสายตาเอียงด้วยประการทั้งปวง 

เพราะคำว่า "สายตาเอียง" จริงๆไม่รู้ว่าเริ่มต้นมาอย่างไร ใครเป็นคนแรกที่ตั้งคำนี้ขึ้นมา ซึ่งไม่ make sense เอามากๆ   และพอตั้งแล้วก็ทำให้เข้าใจผิดกันหมดเพราะในภาษาอังกฤษไม่มีคำว่า “tilt" ที่แปลว่าเอียงสักคำ แต่ฝรั่งใช้คำว่า " Astigmatism" ฝรั่งเลยไม่มีความสับสนเกี่ยวกับเรื่องสายตาเอียง ซึ่งผมเองก็ยังคิดไม่ออกว่าชื่อที่ดีกว่าสายตาเอียงจะใช้แทนอะไรดี แต่โบราณว่า "เข้าเมืืองตาหลิ่ว ให้หลิ่วตาตาม" เขาว่าอย่างไร ก็ว่าตามเขาไปก่อน ตราบที่ยังไม่เห็นคำที่ใช้แทนได้ดีกว่า 

Astigmatism มาจากคำ 3 คำคือ = a + stigma + ism 

a=ไม่มี ,Stigma = จุด (ภาษากรีก) , Ism = "ตถตา" หรือ มันเป็นของมันอย่างนั้นเอง (ภาษาอังกฤษ)

อธิบายเพิ่มเติม   

คนที่มีสายตาเอียง หรือ astigmatism  นั้นเกิดจากโฟกัสที่เกิดขึ้นจากระบบหักเหแสงของดวงตา (กระจกตาและเลนส์แก้วตา) นั้นไม่โฟกัสเป็นจุด (point) แต่โฟกัสที่เกิดจะเป็นเส้น (focal line)  ดูรูปล่างประกอบ 

จากรูปบน จะเห็นว่าโฟกัสที่เกิดจะระบบหักเหแสงของเลนส์สายตาเอียง (cylinder system) นั้น โฟกัสที่เกิดจะมีลักษณะเป็นโฟกัสเป็นแนวเส้น (focal line) และมีองศาของแนวโฟกัสกำกับกำลังสายตาในแต่ละแกนเรียกว่า axis   ซึ่งในรูปที่ยกตัวอย่างมาเป็นระบบหักเหแสงสายตาเอียง ที่มีกำลังหักเหของแกนหนึ่งเป็น +5.00D และมีกำลังหักเหของอีกแกนหนึ่งเป็น +3.00D  ซึ่งเขียนในรูป prescription คือ +5.00 -2.00x180   คือมีสายตายาว +5.00DS ในแกนตั้งและมีสายตาเอียง +3.00 DC ที่แกนนอน 

จากกำลังในแต่ละแกนที่ไม่เท่ากัน ทำให้โฟกัสที่เกิดจากการหักเหของแต่ละแกนนั้นไม่เท่ากัน โดยกำลังหักเหในแนวตั้ง ( vertical power meridian) เกิด focal line ในแนวนอน   ส่วนกำลังหักเหในแนวนอน ( horizontal power meridian) เกิดโฟกัสในแนวตั้ง focal line ในแนวตั้ง  แต่ระหว่าง focal line ทั้งสองนี้ จะมีจุดตัดที่เกิดเป็น circle focus (ไม่เป็น focal point)  ซึ่งแม้จะไม่คมกริ๊บ แต่ก็มีความคมชัดกว่าแบบ focal line ของแสงที่ตกก่อนและแสงที่ตกหลัง ซึ่งเราเรียกจุดตัดตรงนั้นว่า circle of least confustion  ซึ่งเป็นตำแหน่งของ sphere power (best sphere) ที่ให้ความคมชัดมากที่สุด ซึ่งถ้าในการคำนวณ มันก็คือตำแหน่งของ Spherical Equivalent นั่นเอง (ถ้ายังงงๆ ให้อ่านหัวข้อถัดไปก่อน..แล้วค่อยกลับมาอ่านซ้ำ) 

พื้นฐานการหักเหแสง (Basic of Refractive Power)

เรื่องพื้นฐานที่สุดที่เราต้องทำความเข้าใจเกี่ยวกับกำลังหักเหของสายตา ก็คือ "ความโค้งทำให้เกิด Power"  นั่นเป็นเหตุผลว่า ทำไมกระจกตาเราหรือของสัตว์ถึงได้โค้ง  คอนแทคเลนส์ทำไมถึงโค้ง เลนส์กล้องถ่ายรูปทำไมถึงโค้ง เลนส์สายตาทำไมถึงโค้ง (ไม่โค้งหน้า ก็โค้งหลัง หรือโค้งทั้งคู่ ) เพราะความโค้งทำให้เกิดค่ากำลังหักเหแสงของเลนส์หรือกำลังสายตา

ส่วนกระจกหน้าต่างบ้านไม่โค้งจึงไม่มีค่ากำลังหักเห บางคนแอบเถียงในใจว่า "ทำไมกระจกหน้ารถเมล์โค้งแล้วไม่มีค่าสายตา" ที่กระจกหน้ารถโค้งแต่ไม่มีสายตาเนื่องจากว่า โค้งหน้าเป็นโค้งนูนมีค่าเป็น + ส่วนโค้งหลังเป็นโค้งหลังมีค่าเป็น -  และโค้งหน้ากับโค้งหลัง โค้งเท่ากันพอดี จึงหักล้างกันหมด ทำให้ไม่มี power  เช่นเดียวกับเลนส์แว่นกันแดด ที่ไม่มีค่าสายตาเนื่องจากว่า โค้งของผิวหน้ากับโค้งของผิวหลังนั้นเท่ากัน 

โค้ง Sphere

ถ้าในแต่ละแกนโค้งเท่ากัน เราก็เรียกว่าทรงกลม นึกถึง "ลูกสนุ๊กเกอร์"  เลนส์แบบนี้เรียก Spherical ถ้าเป็นสายตาก็สายตาสั้น ยาวธรรมดา

Spherical : คือลักษณะของโค้งทรงกลม ที่มีรัศมีความโค้งเท่ากันทุกแกน 

โค้ง Cylinder

ถ้ามีแกนใดแกนหนึ่งโค้งไม่เท่ากัน ลองนึกถึง "ลูกรักบี้"  เราจะเห็นว่า ถ้าลูกรักบี้มันนอนอยู่  ความโค้งในแนวแกนตั้งจะโค้งมากกว่าแกนนอน   สายตาเอียง (Astigmatism) ก็มีความโค้งของกระจกตาแบบนั้นแหล่ะดังนั้น ถ้ามีสายตาเอียง (Astigmatism) แสดงว่า เรามีความโค้งของกระจกตาไม่เท่ากันเหมือนลูกรักบี้ โดยความโค้งของลูกรักบี้แต่ละแกนนั้นคือ Power และทิศทางของลูกรักบี้ที่วางอยู่นั้น อาจจะตั้ง นอน หรือเฉียงๆ ก็ได้ เป็นทิศของ Axis  ซึ่งสายตาเอียงไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้นเฉพาะที่กระจกตาเพียงอย่างเดียวแต่ในบางคนสายตาเอียงอาจจะเกิดที่เลนส์แก้วตาภายในลูกตาก็เป็นได้ ซึ่งเราจะเรียกว่า Lenticuar astigmatism

กระจกตาของคนที่เป็นสายตาเอียง จะไม่โค้งเป็นทรงกลม แต่จะโค้งเป็นลูกรักบี้  ความโค้งแต่ละแกนเป็นแนวที่สร้างกำลังหักเห (lens power) ส่วนทิศทางหรือแนวการวางตัวของลูกรักบี้ เป็นแนวของ axis ของ cylinder 

ทำไมกำลังในแต่ละแกนจึงไม่เท่ากัน 

เนื่องจากความโค้งทำให้เกิดกำลังการหักเหของแสง (Power)  ดังนั้น แกนไหนที่มีผิวโค้งมากกว่าก็จะมีกำลังหักเหที่มากกว่า แกนที่มีความโค้งน้อยกว่าก็จะมีกำลังหักเหน้อยกว่า  ถ้าไม่โค้งเลยก็ไม่มีกำลังหักเหเลย เหมือนกระจกหน้าต่างบ้าน

ดังนั้น สายตาเอียง คือ “คนที่มีความโค้งของกระจกตาหรือเลนส์ตาโค้งไม่เท่ากันทำให้เกิดการหักเหแสงในแต่ละแกนนั้นไม่เท่ากัน ทำให้มีโฟกัสมากกว่า 1 จุด และเป็นไปไม่ได้เลยที่เลนส์ตาจะปรับโฟกัสให้ 2 focal line นี้ตกบนจอรับภาพในเวลาเดียวกัน  ถ้าจุดหนึ่งชัดอีกจุดจะต้องมัว ทำให้คนสายตาเอียงนั้นอาจมองเห็นชัดแต่มีเงาซ้อน”

ภาพนี้เป็นภาพของการถ่ายพื้นผิวของกระจกตาด้วยเครื่อง Topographer ซึ่งใช้ Wavefront technology ในการทำแผนที่ค่าสายตาบนกระจกตา  โดยสีที่ไม่เหมือนกันแสดงค่าสายตาที่ไม่เหมือนกัน ดังนั้นสีที่เกิดขึ้นบนกระจกตาจากการทำ topography จึงเป็นตัวดัชนีบ่งชี้อย่างหนึ่ง เพื่อให้เราเห็นทิศทางและกำลังของสายตาเอียงในแต่ละแกนว่าเป็นอย่างไร แถบสี่เหลี่ยมสีๆซ้ายมือนั้นแทน ค่ากำลังหักเห ส่วนรูปขวามือ คือผลการทำ mapping ค่าสายตาเอียง ซึ่งจากรูปจะเห็นว่าในแกนองศา 175 ํ มีกำลังหักเห 44.50D ในขณะที่แกนองศา 86ํ มีกำลังหักเห 42.50D  ดังนั้น สายตาเอียงคือผลต่างของค่าการหักเหของทั้งสองแกน คือ มี corneal astig 1.75D (image : http://webeye.ophth.uiowa.edu)

 

Corneal topography ของคนที่ไม่มีสายตาเอียง จะเห็นว่ากระจกตาในแต่ละจุดทั่วทั้งกระจกตานั้น สีใกล้เคียงกันทั้งหมด แสดงถึงกำลังหักเหของกระจกตาที่ไม่มีสายตาเอียงอยู่  

อาการ (Sign & Symptom)

อาการ (sign)  

Common sign ที่พบได้บ่อยในคนไข้สายตาเอียง โดยเฉพาะสายตาเอียงมากๆ ได้แก่ เห็นภาพมีเงาซ้อน ปวดหัว ปวดตา เมื่อย หรือรู้สึกเครียดรอบๆดวงตา  ชอบหยีหรือหรี่ตาเวลามอง และมักมีปัญหาเกี่ยวกับการปรับตัวเข้ากับแว่นตาใหม่

คนไข้ที่มีสายตาเอียงมากกว่า -2.00 D นั้นคิดเป็น 2% - 6% ของประชาการคนสายตาเอียง แม้ว่าคนสายตาเอียงสูงๆ จะเป็นประชากรกลุ่มน้อย แต่เราจำเป็นต้องฝึกทักษะในการ fine tuning เพื่อหาค่าสายตาเอียงที่แท้จริงให้เจอให้ได้  เพราะในคนที่มีสายตาเอียงสูงๆ การคลาดเคลื่อนขององศาสายตาเอียงแม้เพียงน้อยนิดนั้น สามารถสร้างปัญหาใหญ่ให้กับคนไข้ได้ 

ซึ่งอาการที่พบบ่อยในคนไข้สายตาเอียงเวลามาหาเรา คือ ปวดหัว ปวดตา ปวดคิ้ว มองไม่ชัด  แสบตา ระคายเคืองตา และแพ้แสง บางครั้งมีอาการคลื่นไส้ร่วมด้วย ซึ่งอาการเหล่านี้เราเรียกรวมๆว่า Asthenopia  ซึ่งมักมีสาเหตุจากคนสายตาเอียงนั้นชอบทำตาหยี หรี่ตา เพื่อจ้องมองให้ชัด และเมื่อทำนานๆเข้าก็พาลปวดหัว ปวดตาไปเลย 

ภาพมีเงาซ้อนเป็นอาการสำคัญที่พบในคนไข้สายตาเอียง และคนไข้มักจะทำการหยีหรือเพ่งจ้องเพื่อให้ภาพชัด ทำให้มีปัญหาปวดตา ปวดคิ้วแสบตา 

 

อาการของคนสายตาเอียงคือเห็นตัวหนังสือเป็นภาพมีเงาซ้อนๆ ทำให้ปวดหัว ปวดหัวคิ้ว แสบตา แพ้แสง เพราะสมองต้องบังคับระบบให้เพ่ง ให้หยีตา 

การตรวจสายตาเอียงด้วยตัวเอง 

การตรวจสายตาเอียง สามารถเช็คดูอย่างง่ายได้ด้วยตัวเอง โดยตรวจทีละข้าง โดยมองไปที่ fan chart หรือ clock dial chart นี้  

กรณีที่มีสายตาเอียง 

คนที่มีสายตาเอียงอยู่ จะเห็นว่ามีเส้นใดเส้นหนึ่ง ชัดโดดขึ้นมากว่าเส้นอื่นๆ  โดยแกนขององศาเอียงนั้น ดูได้จากว่า เส้นที่ชัดนั้นชี้ไปที่กี่โมง แล้วจับคุณด้วย 30 ก็จะได้แกนของ axis โดยคร่าวๆมา  เช่น เส้นแนวบ่ายโมงลากไปเจ็ดโมงเช้าชัดกว่าเส้นอื่นๆ ก็เอาเลข(น้อย)คือ 1x30=30  อีกตัวอย่าง เส้นที่ชัดที่สุดอยู่ที่ 11 นาฬิกาไป 5 โมงเย็น ก็เอาเลข(น้อย) 5x30=150 เป็นต้น ดูตัวอย่างประกอบ 

กรณีที่ไม่มีสายตาเอียง 

ถ้าไม่มีสายตาเอียงอยู่ จะเห็นว่าทุกเส้นนั้น ชัดเท่าๆกัน ไม่ต่างกัน  หรือมัวเท่ากันหมดทุกเส้น 

หลักการ ในการตรวจสายตาเอียงนั้น มีวิธีที่นิยมกันอยู่ 3 วิธีคือ 

1. Clock Dial (Subjective Test) คือให้ดู clock chart ดังที่กล่าวมาข้างต้น  และสิ่งสำคัญในการทำเทสนี้ก็คือ ต้องมั่นใจว่า แนวโฟกัสของ focal line ทั้ง 2  นั้นจะต้องอยู่หน้าระบบให้หมด ด้วยการทำ fogging ให้เหมาะสม  ซึ่งต่างจากการหาด้วยวิธี Jackson cross cylinder  
    
2. Jackson Cross Cylinder (subjective test)  เป็นการทดสอบแบบ "cross check" หาค่าสายตาเอียงด้วยวิธีถามตอบ (subjective test)  โดยใช้ชุดเลนส์ที่เรียกว่า jackson cross มาใช้ในการทดสอบ โดยทดสอบขณะที่ ตำแหน่งของ best sphere หรือ circle of least confusion นั้นอยู่บนจอรับภาพพอดี แต่ก็จะมีข้อที่ต้องระวังว่า ถ้าเป็นกรณีที่สายตาเอียงมากๆ แล้วไม่ได้ corrected บ้างเลย ลักษณะของ circle of least confusion ก็จะมัวมาก คนไข้อาจจะแยกไม่ออกอยู่ดีว่า แบบไหนชัดกว่ากัน เพราะมันมัวทั้งคู่ 
    
3. Retinoscopy (objective test)  เป็นการทดสอบสายตาเอียง โดยผู้ตรวจทำหน้าที่ในการตัดสินใจทั้งหมด โดยการประเมินทั้งสายตาสั้นยาวและสายตาเอียงด้วยแสงสะท้อนจากรูม่านตาขณะทำเรติโนสโคป ซึ่งถ้าสามารถฝึกทักษะดีๆ นั้น ค่าที่ได้จากการตรวจได้ด้วยวิธีนี้ ถือว่าเป็น final prescription ได้เลย โดยเฉพาะในเด็กๆ ที่ยังไม่สามารถตอบสนองการถามตอบได้ 
    

แต่ในเรื่องนี้ จะขอพูดถึงเฉพาะในส่วนของหลักการ clock dial test เนื่องจากง่ายกว่าแบบอื่น 
 

หลักการของ Clock Dial

ในการตรวจ clock dial test นั้นจะ ต้องทำการ fogging เพื่อให้ focal line ทั้งสองแกนนั้น ตกอยู่หน้าจุดรับภาพให้หมด โดยแนวที่ตกหลังเป็น sphere  และแนวที่ตกก่อนเป็น cylinder  ดังนั้นเส้นที่เรามองชัดคือแนวของ sphere (ตกหลัง ใกล้จอตามากกว่า จึงชัดกว่า และเป็น sphere)
ดังนั้นถ้าเราต้องการรู้ cylinder axis ว่ามีกำลังเท่าไร เราจะต้องคำนวณกลับไป 90 องศา (ด้วยการเอาตำแหน่งเลขนาฬิกาที่เส้นชัดที่สุดอยู่แล้วคูณด้วย 30 จะได้ตำแหน่งของ cylinder axis )  แล้วทำการ ดัน minus cylinder power เข้าไปที่แกนสายตาเอียงนั้น จนกระทั่ง ทุกเส้นชัดเท่ากัน นั่นแสดงว่า ทุกเส้นห่างจากจุดรับภาพเท่าๆกัน  แปลว่าสายตาเอียงได้ถูกแก้ไขแล้ว 
แต่ต้องระวังถ้าขณะที่ทำการวัดนั้น focal line ทั้งสองแนวตกอยู่หลังจุดรับภาพ จะทำให้เกิด accommodation เพื่อให้ circle of least confusion ตกบนจุดรับภาพพอดี  ทำให้เราอาจจะคิดไปเองว่าคนไข้ไม่มีสายตาเอียง 

เนื่องจากระบบของเลนส์ที่มีสายตาเอียงอยู่นั้น  ทำให้โฟกัสเกิดเป็นเส้น (focal line) ตามที่กล่าวไว้ข้างต้น  โดยจะมี focal line แนวหนึ่งเกิดโฟกัสก่อน และมี focal line อีกแนวโฟกัสทีหลัง ซึ่งทั้งสองแนวนี้กระทำมุม 90 องศา ต่อกันเสมอ  เช่นถ้าแนวหนึ่งโฟกัสที่องศา 90  อีกแนวหนึ่งจะโฟกัสที่องศา 180   หรือ ถ้าแนวหนึ่งโฟกัสที่องศา 45 อีกแนวจะโฟกัสที่องศา 135 เป็นต้น 

ในคนที่ไม่มีสายตาเอียง นั่นหมายความว่า ความโค้งของกระจกตาหรือเลนส์ตาในทุกทิศทางนั้นเท่ากันหมด ดังนั้นจะเกิดการหักเหเข้าเท่าๆกัน ทำให้รูปจาก  clock dial chart หักเห แล้วโฟกัสตกบนจุดรับภาพเท่าๆกัน คนสายตาปกติ จึงมองเห็น clock chart เป็นเส้นคมเท่ากันหมดทุกเส้น 

แต่ถ้าเส้นของ clock dial chart เมื่อถูก project ผ่านคนที่มีสายตาเอียงอยู่ แต่ละเส้นก็จะเกิดการโฟกัสคนละจุดกัน (เพราะสายตาเอียงเกิดโฟกัสแบบ focal line)  เส้นไหนที่อยู่ใกล้จอรับภาพมากที่สุด ก็จะเห็นเป็นเส้นที่ชัดที่สุด  ส่วนเส้นที่ห่างจอรับภาพมากที่สุดก็จะเห็นเป็นเส้นจางมากที่สุด ซึ่งในระบบของ minus cylinder จะให้เส้นที่โฟกัสหลังสุดเป็น sphere power ส่วนเส้นที่โฟกัสก่อนจอรับภาพเป็น (minus) cylinder power ซึ่งจะต้องระบุแกนซึ่งเป็นที่อยู่ของแนวองศาเอียง (axis) ด้วย  แต่การที่จะให้มองว่าเส้นใหนจางที่สุดนั้นมันยากกว่าให้หาเส้นที่ชัดที่สุดเพียงเส้นเดียว   เราจึงให้หาเส้นที่ชัด แล้วคำนวณองศากลับไปให้ห่างจากแกนที่ชัด 90 องศา ก็จะได้ axis ของสายตาเอียง  ดังที่ได้พูดไว้ข้างต้น 

แต่สิ่งที่ต้องระวังก็คือว่า ถ้าหากว่า ขณะที่เรามองอยู่นั้น ภาพของ clock dial chart ไปโฟกัสที่ตำแหน่งของ circle of least confusion  โฟกัสก็จะไม่เป็น focal line อีกต่อไป แต่จะเป็น circle  ทำให้เราแยกไม่ออกว่าเส้นไหนชัดกว่า  และอาจไปตีความผิดว่าเราไม่มีสายตาเอียง  ซึ่งการแก้ไขปัญหานี้คือขณะทำการทดสอบนั้นต้องทำการ fogging ให้มองไกลมัวในระดับหนึ่งแล้วจึงค่อยทดสอบ เพื่อให้แนวโฟกัสหน้าสุดและแนวโฟกัสหลังสุดนั้นให้มันอยู่หน้าจอรับภาพทั้งหมด เพื่อป้องกันปัญหา circle of least confusion 

การจำแนกสายตาเอียง (Classified Astigmatism)

1. จำแนกตามลักษณะตำแหน่งที่เกิด (Anatomy) 

ดวงตา มีอวัยวะหักเหแสงที่มีลักษณะโค้งอยู่ 2 แห่ง คือ กระจกตา (Cornea) และ เลนส์แก้วตา (Crystalline lens) ดังนั้น ถ้าความโค้งของผิวโค้งอันใดอันหนึ่งหรือทั้งสอง เกิดโค้งไม่เท่ากันก็จะทำให้เกิดเป็นสายตาเอียงขึ้น 

i. Corneal Astigmatism

สายตาเอียงเกิดจากกระจกตาโค้งไม่เท่ากัน เรียกว่า Corneal astigmatism  ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการเกิดสายตาเอียงมากที่สุด ซึ่งโดยปกติแล้วถ้าไม่มีพยาธิสภาพใดๆ เช่น เกิดต้อเนื้อ หรือประสบอุบัติเหตุเกี่ยวกับกระจกตา ค่าสายตาเอียงที่เกิดกับกระจกตาจะคงที่เสมอ  เราสามารถตรวจดูความผิดปกตินี้ได้โดยใช้ Keratometer หรือ Topographer ได้ 

ii. Lenticular astigmatism

สายตาเอียงที่เกิดจากเลนส์แก้วตา (Crystalline lens) โค้งไม่เท่ากันก็ เรียกว่า Lensticular astigmatism ซึ่งก็พบได้เช่นกัน  แต่ถ้าสายตาเอียงที่เกิดจากเลนส์ตานั้น มักจะเปลี่ยนแปลงได้ เมื่อเลนส์ตามีการเพ่ง (Accommodate) เช่น บางคน แว่นที่ใส่อยู่นั้นมองไกลเห็นคมชัด แต่มัวและมีเงาซ้อนเมื่อดูใกล้  บางทีพอดูใกล้มัวมีเงาซ้อน และเมื่อละสายตาจากมองใกล้ไปมองไกล แว่นที่เคยชัดก็กลับมัว ซึ่งต้องรอสักระยะอาการจึงจะดีขึ้นและกลับมาชัดอีกครั้ง ถ้าลักษณะนี้เกิดจากสายตาเอียงที่เกิดจากเลนส์ตาและมักมีปัญหาเกี่ยวกับเลนส์ตาเพ่งค้าง (Accommodative Spasm) 
 

Clinical perl :

2.จำแนกตามตำแหน่งของแกนสายตาเอียง (Axis meridian)

ลองนึกถึงลูกรักบี้ และคิดว่าเราสามารถตั้งลูกรักบี้ในแบบต่างๆได้ เช่น ลูกรักบี้นอน ตั้ง เอียง ซึ่งเอียงนั่นก็เอียงได้อยู่หลายแบบ เอียงซ้ายเอียงขวา ชันมากชันน้อย ซึ่งทิศทางของการเอียงของกระจกตา ทำให้สายตาเอียงนั้นเกิดเป็นทิศทางต่างๆ ซึ่งเราจะระบุเป็น Axis meridian เช่น คนไข้คนนี้ สายตาสั้น -1.00 เอียง -2.00 ที่องศา 180 เราจะหมายความว่า เลนส์คู่นี้ แนวหนึ่งมีค่ากำลัง -1.00D ที่องศา 90 และอีกแนวมีกำลัง -3.00D ที่องศา 180 (เอียง -2.00 นั่นคือผลต่างของสายตาสองแกนนี้) เป็นต้น   ดังนั้น เราจึงแบ่งสายตาเอียงออกเป็น 3 กลุ่ม คือ 

1. กลุ่ม With-the-Rule (WTR) : เป็นกลุ่มที่มีสายตาเอียงในแนวแกน 180 (+/- 15 องศา )  ถ้าเป็นลูกรักบี้จะเป็น “รักบี้นอน” และสามารถเฉียงขึ้นลงได้ 30 องศา 
    
2. กลุ่ม Againt-the-Rule (ATR) : เป็นกลุ่มสายตาเอียงที่อยู่ในแนวแกน 90 (+/-15 องศา) ถ้าเป็นลูกรักบี้จะวางในแนวตั้ง เอียงซ้ายขวาได้ 30 องศา 
    
3. กลุ่ม Obliqe Astigmatism  เป็นกลุ่มสายตาเอียงที่มี axis อยู่ในแกน 45 (+/-15 องศา)
    

ทิศทางที่ ลูกรักบี้ชี้ไปนั้น เป็นทิศทางของแกนองศาสายตาเอียง ( cylinder axis)
 

การจำแนกกลุ่มสายตาเอียงตามแนว Axis นี้ก็มีนัยยะอยู่เหมือนกันและนัยยะที่สำคัญก็คงจะหนีไม่พ้นเรื่องการปรับตัว 
 

สายตาเอียง (astig.) นั้น สิ่งที่ต่างจากสายตาทั่วไปก็คือว่า  แต่ละแกนนั้นสายตามีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา (varies power) จากแกน Sphere เพิ่มไปเรื่อยๆ จนไปหยุดที่ Axis meridian  ง่ายๆว่า แต่ละแกนนั้นคนละเบอร์สายตา  เลนส์เมื่อมี Power มันจะมีกำลังขยาย 

ดังนั้น เมื่อ Power ไม่เท่ากัน กำลังขยายก็ไม่เท่ากัน ทำให้เกิดสิ่งไม่พึงประสงค์ คือ การเห็นภาพบิดเบี้ยวไปจากเดิม เช่น เห็นเสาเบี้ยว พื้นกระเบื้องเบี้ยว มือถือเบี้ยวเป็นคางหมู เป็นต้น เราเรียกว่า Spatial distortion ซึ่งรูปแบบของ spatial distortion ของสายตาเอียงแต่ละแบบนั้นก็ไม่เหมือนกัน และมีความยากง่ายของการปรับตัวไม่เหมือนกัน  โดย WTR ปรับตัวง่ายสุด, ATR ปรับตัวยากกว่า และ Oblique นั้นปรับตัวยากที่สุด

3.แบ่งตามตำแหน่งของจุดโฟกัสบนจอรับภาพ 

3.1. Simple Myopic Astigmatism คือ มีโฟกัส 2 จุด ซึ่งจุดหนึ่งตกก่อนจอรับภาพ อีกจุดตกบนจอรับภาพพอดี (ขณะมองที่ระยะอนันต์)

3.2. Simple Hyperopia Astigmatism คือ มีโฟกัส 2 จุด จุดหนึ่งตกพอดีจอ อีกจุดตกหลังจอ  (ขณะมองที่อนันต์..เน้นอีกทีว่าต้องอนันต์ ถ้าห้องตรวจก็ต้อง 6 เมตร)

3.3 .Compound Myopic Astigmatism คือ มีโฟกัส 2 จุด ตกอยู่หน้าจอรับภาพทั้งคู่ (ขณะมองที่อนันต์)

3.4. Compound Hyperopic Astigmatism คือ มี โฟกัส 2 จุด ตกหลังจอรับภาพทั้งคู่ (ขณะมองที่อนันต์)

3.5. Mixed Astigmatism คือ มีโฟกัสสองจุด จุดหนึ่งตกก่อนจอ อีกจุดตกหลังจอ ไอ้ตัวนี้แหล่ะตัวปัญหาเวลาตรวจสายตา เนื่องจากว่าคนไข้ที่มีปัญหา mixed astigmatism เป็นสายตาที่วัดยาก ส่วนใหญ่จึงมักไม่ได้รับการแก้ไขปัญหาสายตาให้ และเป็นเคสกลุ่มที่ fail ในการจ่ายโปรเกรสซีฟสูงสุด ถ้าสายตานั้นแก้ไม่ถูกต้อง

หยีตาแล้วเห็นชัด 

คนไข้สายตาเอียงนั้นมักจะหยีตาเพื่อเพ่งหรือจ้องมองเพื่อให้ภาพคมชัด  ซึ่งถ้าเป็น WRT หรือ ATR หยีตาแล้วช่วยให้คมชัดได้บ้าง  แต่การหยีตาเพื่อมองชัดนี่แหล่ะ ที่เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้คนไข้สายตาเอียงมักปวดตา ปวดศีรษะ แสบตา แต่การหยีตานั้นไม่ช่วยอะไรสำหรับคนไข้ที่เป็น Oblique Astigmatism เพราะจะหยีเพ่งตายังไง ก็มัวอยู่ดี 

การปรับตัว (Adaptation)

เรื่องที่คนทำแว่นกลัวที่สุดเวลาเจอคนไข้สายตาเอียงมากๆ ก็คือ การปรับตัวกับเลนส์คู่ใหม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับคนไข้สายตาเอียงมากๆ แล้วไม่เคยได้รับการแก้ไขมาก่อน หรือเจอคนไข้ที่สายตา mixed astigmatism  หรือเป็นพวก compound hyperopic astigmatism  โดยเฉพาะอย่างยิ่งในแนว axis 90 นั้น คนไข้เหล่านี้มักจะสามารถมองไกลเห็น อ่านหนังสือก็เห็น บางครั้ง VA ทั้งไกลและใกล้ก็ดีมาก และแม้จะอายุมากเกิน 40 ปี ก็มักจะยังสามารถอ่านหนังสือได้ มองไกลขับรถได้ ทำให้การแก้ไขปัญหากับคนที่ไม่ได้รู้สึกว่าตัวเองมีปัญหานั้น เป็นเรื่องที่วุ่นวายพอสมควร  ดังนั้นการปรับตัวของคนไข้กับเลนส์สายตาเอียงนั้นเป็นเรื่องที่ต้องใช้ศิลปะมากพอสมควร 
 

คนที่มีสายตาเอียงในแนวแกน 180ํ  และ 90ํ นั้นจะสามารถปรับตัวกับเลนส์ได้เร็วกว่าคนไข้ที่มีสายตาเอียงในแนวเฉียง (Obliqe)  ดังนั้น การให้ความรู้คนไข้นั้นเป็นสิ่งจำเป็น เนื่องจากเลนส์สายตาเอียงนั้นมีการไล่ค่าความโค้งจากแกนของ sphere ไปหา cylinder แบบ gradient  ดังนั้นแม้เราจะไม่สามารถเห็นได้ด้วยตาเปล่าว่าเลนส์มีการไล่ค่าความโค้ง แต่สมองเราสามารถรับรู้ถึงมิติภาพที่มีการเปลี่ยนแปลงนั้นได้ ซึ่งอาจต้องให้เวลาสมองได้ปรับการรับรู้ภาพกับเลนส์คู่ใหม่ที่อาจมีภาพบิดเบี้ยวบ้าง มากน้อยตามกำลังของค่าสายตาเอียง และแกนขององศาเอียง และตามความ Sensitive ต่อภาพบิดเบี้ยวของแต่ละคน ซึ่งระยะเวลาของการปรับตัวมีหลายระดับตั้งแต่ไม่ต้องปรับตัวเลยไปจนถึง 1-2 สัปดาห์ 

แต่เด็กเล็กมักไม่มีปัญหากับการแก้สายตาเอียง สามารถจ่าย Full correcection ได้  ส่วนในเด็กทารกบางคนแม้จะสายตาเอียงเยอะมาก แต่โดยธรรมชาติแล้ว ดวงตาสามารถปรับสมดุลตัวเองให้กลายเป็นสายตาปกติได้ เรียกว่า กระบวนการ Emmetripization จึงควรรอให้เด็กโตขึ้นอีกหน่อย 
 

Spatial Distortion เป็นปัญหาสำคัญต่อการปรับตัวของคนไข้สายตาเอียง 

คนไข้ที่มีปัญหาสายตาเอียง มักเคยมีประสบการณ์ว่าต้องใช้เวลานานในการปรับตัว เนื่องจากปัญหาภาพเบี้ยว เช่น เสาตรง หรือขอบประตูตรง ก็เห็นว่ามันเบี้ยว มองจอ หรือมือถือสี่เหลี่ยมก็มองเห็นคางหมู มองบนพื้นเรียบๆกับเห็นนูนๆลอยๆชอบกล  หันศีรษะเร็วๆหรือกรอกตาเร็วๆ ก็เห็นว่าภาพมันค่อยๆไหลตาม  ทำให้มีปัญหาปรับตัวมากกว่าปกติ 

ด้วยสาเหตุเหล่านี้ทำให้คนไข้ที่สายตาเอียงมากกว่า -2.00 D นั้นมีปัญหามากในการปรับตัว   ซึ่งระยะเวลาของการปรับตัวนั้นขึ้นอยู่กับแต่ละคนไม่เท่ากัน บางคนปรับตัวได้ทันที บางคนต้องให้เวลา 2-3 วัน หรือเป็นสัปดาห์  บางคนปรับตัวง่ายก็ดีหน่อย บางคนไม่อดทน คิดไปว่าหมอไม่เก่ง ทำแว่นไม่เก่ง ก็เที่ยวทำแว่นไปเรื่อยๆจนมีแว่นเป็นกระบุง ก็ยังคง Shoping around ไปเรื่อยๆ  แต่จากเคสในคลินิกลอฟท์ ถ้าสายตาเอียงเกิน -2.00DC ขึ้นไปและได้ใช้เลนส์แบบ Atoric Design เช่นรุ่น Multigressiv Mono / Impression Mono นั้น ไม่พบว่าต้องปรับตัว และให้ความคมชัดเท่ากันทั่วทั้งแผ่นเลนส์  ในขณะที่เลนส์พื้นฐานที่ใช้เทคโนโลยีเก่านั้น ต้องให้เวลาในการปรับตัวอยู่
 

Spatial Distortion จากกำลังขยายของเลนส์สายตาเอียงในแต่ละแกนไม่เทากัน ทำให้เกิดภาพบิดเบี้ยว เช่น มองเสาหรือขอบประตูตรงแต่เห็นเป็นเอียงๆ เทๆ หรือดูมือถือแล้วเป็นสี่เหลี่ยมคางหมู  เป็นอาการที่มักจะเกิดขึ้นในคนไข้สายตาเอียงมากๆ ซึ่งต้องบอกคนไข้ให้ทราบล่วงหน้า เพื่อที่จะได้เตรียมตัวปรับตัวกับภาพที่จะเกิดขึ้น 

และเหตุนี้เองที่ทำให้คนที่ทำแว่นเองก็กังวลใจเรื่องการปรับตัวของคนไข้ ทำให้ไม่กล้าที่จะจ่าย Full corrected สายตาเอียงให้คนไข้และก็ไม่มั่นใจว่าที่วัดมาได้นั้น เรียกว่า Full corrected หรือเปล่าและส่วนใหญ่แนวทางในการแก้ปัญหาสายตาเอียงที่พบบ่อยคือ เลือกที่ตบแกนองศาเอียงเข้าแกนหลักในแนว 90 หรือ 180 ก่อน ถ้าไม่ work ก็จะเริ่มตัดสายตาเอียงทิ้ง แต่พอตัดทิ้งไปแล้วคนไข้ก็มองไม่ค่อยชัด ก็ไปแก้โดยจ่ายสายตาสั้นให้มากขึ้นเกินจริง (Over minus)

ซึ่งการทำแบบนั้น ถามว่าทำได้ไหม ความจริงทำไม่ได้และไม่ควรทำ เพราะจะสร้างปัญหาอื่นตามมา เดี๋ยวจะพูดในโอกาสถัดไปว่าสายตาที่ผิดนั้นไปทำให้ระบบการมองเห็นของคนไข้ผิดเพี้ยนไปอย่างไรและส่งผลกระทบอะไรบ้าง แล้วมีอะไรบ้างที่ต้องคิดพิจารณาเมื่อต้องจ่ายเลนส์สายตาเอียงให้คนไข้ที่มีค่าเอียงมากๆ 
 

การพิจารณาในการจ่ายค่าสายตาให้คนไข้สายตาเอียง 

1. อายุ 

อายุเป็นสิ่งที่จะต้องนำมาพิจารณาว่าเราควรจะจ่ายหรือไม่จ่ายดี ถ้าจ่ายควรจ่ายเท่าไหร่ จะจ่ายเต็มหรือว่าต้องค่อยๆไล่สเตป  ถ้าคนไข้เป็นเด็กเล็ก 1-2 ขวบ ถ้าพบว่าเป็นสายตาเอียง ให้รอก่อน เพราะว่าช่วงนี้เป็นช่วงที่มีการเปลี่ยนแปลงทางร่างกายรวมถึงโครงสร้างต่างๆของร่างกายรวดเร็วมาก  ซึ่งร่างกายจะมีการปรับสมดุลของตัวมันเอง เราเรียกว่า กระบวนการ Emmetropization คือ กระบวนการที่ปรับเปลี่ยนโครงสร้างให้เป็นสายตาปกติ (Emmetropia) ดังนั้น สายตาเอียงก็จะมีการเปลี่ยนด้วยเช่นกัน และมักจะไปเริ่มอยู่ตัวตอนอายุ 3-5 ปี ซึ่งในช่วงนี้หากพบว่ามีสายตาเอียงมากๆ จะต้องรีบแก้ไข้ เนื่องจากว่าเป็นช่วงที่จอประสาทตามีการพัฒนาเร็วมาก การที่เด็กมีปัญหาสายตาแล้วไม่ได้รับการแก้ไขจะไปขัดขวางกระบวนการพัฒนาระบบการมองเห็น ถ้าไม่แก้ไขอาจทำให้เกิดเป็นโรคตาขี้เกียจได้  
 

• เด็กอายุ  1-5 ปี กฏ คือ ถ้าพบว่าเด็กที่มีอายุ 2 ขวบขึ้นไป มีสายตาเอียงมาก ให้นัดตรวจดูทุกๆ 3 เดือน เพื่อดูว่าสายตาเอียงคงที่หรือไม่ ถ้าไม่คงที่ก็รอจนกว่าสายตาเอียงจะคงที่ (การเปลี่ยนแปลงของสายตาปกติแล้วจะเปลี่ยนเฉพาะสายตาสั้น ยาว แต่สายตาเอียงจะคงที่) แล้วจึงค่อยพิจารณาจ่ายเลนส์เพื่อแก้สายตาเอียง  และให้ใส่แว่นตลอดเวลา เพื่อให้การพัฒนาสมองส่วนรับภาพ (Visual cortex) พัฒนาได้เต็มที่ เนื่องจากว่าช่วงนี้เป็นช่วงที่สมองมีความยืดหยุ่นมาก มีการปรับเปลี่ยนแปลงและพัฒนาอย่างรวดเร็ว 
  
  ดังนั้น ต้องจ่ายเลนส์เพื่อให้จอรับภาพได้รับภาพที่คมชัดที่สุด และส่งภาพที่คมชัดที่สุดนี้ให้กับสมองส่วนรับภาพได้พัฒนาได้เต็มที่ เพื่อป้องกันโรคตาขี้เกียจและสมองเด็กนั้นยังมีความยืดหยุ่นมาก ดังนั้น เด็กจะสามารถปรับตัวกับ Spatial distortion จากสายตาเอียงได้ง่ายมาก 
   

• เด็กอายุ 10 ปีขึ้นไป หากพบว่าเด็กที่มีอายุ 10 ปีขึ้นไป มีสายตาเอียงที่ยังไม่ได้แก้ไข หรือแก้ไขแล้วแต่ยังไม่ได้แก้ทั้งหมด ก็สามารถแก้ไขให้หมดแบบ full correction ได้ในช่วงนี้  แต่สิ่งที่ต้องระวัง คือ ความยืดหยุ่นของสมองในการรับภาพบิดเบี้ยวจาก Spatial distortion ของเด็กวัยนี้นั้นน้อยลง อาจจะมีปัญหาการปรับตัวในช่วงแรกบ้าง ดังนั้น การให้ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับสายตาเอียง ต้องสื่อสารให้เด็กได้เข้าใจ เพื่อให้ยอมปรับตัวกับแว่นที่ทำใหม่  เพราะถ้าเด็กไม่เข้าใจ อาจจะไม่ยอมใส่แว่นก็ได้ 
   

• ผู้ใหญ่ (Adult) การจ่ายเลนส์สายตาเอียงให้กับผู้ใหญ่นั้นยากกว่าจ่ายให้เด็กเล็ก โดยเฉพาะกับคนไข้ที่ไม่เคยใส่เลนส์ที่แก้สายตาเอียงมาก่อน  เนื่องจากว่าสมองส่วนรับภาพของผู้ใหญ่นั้นยืดหยุ่นน้อยกว่าเด็กมากทำ Sensitive ต่อภาพบิดเบี้ยวจาก Spatial distortion ที่เกิดจากสายตาเอียง ดังนั้น การให้ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับสายตาเอียงในผู้ใหญ่นั้น เป็นสิ่งที่ต้องกำชับว่ามันจะมีอาการที่ว่ามาข้างต้นในช่วงแรก ให้ฝืนๆใช้ไป อาการจะดีขึ้นตามลำดับ และจะหายเป็นเห็นเป็นธรรมชาติในที่สุด แต่ต้องมั่นใจว่าสายตาเอียงที่จ่ายไปนั้นเป็นค่าสายตาเอียงที่ถูกต้องจริงๆ เพราะถ้าการจ่ายเลนส์เอียงที่มีกำลังที่ผิด ก็จะไปสร้างปัญหาสายตาเอียงใหม่ให้กับคนไข้ ก็จะยิ่งวุ่นไปกันใหญ่ 
   

• ผู้ใหญ่บางคนที่ปรับตัวไม่ได้จริงๆ วิธีที่เรามักจะทำเป็นปกติ คือ ค่อยๆลดสายตาเอียงลงจากค่าเอียงจริงๆ  แต่จะต้องชดเชย Spherical Equivalent ด้วย คือทุกครั้งที่ลดเอียงลงมา 2 step (Cyl-0.50D) ให้ขยับสายตาสั้นเพิ่มขึ้น 1 step (Sph -0.25D) เพื่อคงความคมชัดของคนไข้ให้ได้มากที่สุดและสายตาเอียงที่สร้างปัญหามากที่สุด คือ สายตาเอียงที่มีแกนของสายตาเอียงในแนว Oblique (30-70 องศา และ 120-150 องศา)
   

2. สายตาเอียงขณะดูใกล้ (Near Astigmatism) 

ปัญหาที่พบได้บ่อยอีกอย่างหนึ่งโดยเฉพาะในคนไข้สายตาเอียงมากๆ คือ หลังจากที่คนไข้สายตาเอียง ใส่แว่นแก้ไขปัญหาสายตาแล้ว เกิดปัญหาขึ้นว่า “มองไกลชัดแต่อ่านหนังสือไม่ชัด” เนื่องจากสายตาเอียงมีการเปลี่ยนแปลงขณะที่คนไข้ดูใกล้ 

ซึ่งมีสาเหตุเนื่องจากขณะที่เราดูใกล้  ตาจะมีการเหลือบเข้า (Convergence)  ในขณะเดียวกันก็มีการบิดตัวออกของลูกตาแบบ Excyclotorsion ทำให้แกนขององศาสายตาเอียงเปลี่ยน ทำให้ดูใกล้หรืออ่านหนังสือไม่ชัด ถ้าสายตาเอียงไม่มากนัก การที่องศาเอียงเคลื่อนก็คงไม่ใช่ปัญหาอะไรมากมาย แต่ถ้าสายตาเอียงมากๆ การบิดไปเพียง 3-4 องศาก็จะรู้สึกได้ทันที  

ซึ่งถ้าพบปัญหานี้ ต้องวัดสายตามองไกลและใกล้แยกจากกัน แล้วใช้แว่นแยกหรือถ้าไม่ต้องการใช้แว่นแยก จำเป็นต้องใช้เทคโนโลยีเข้าช่วย ซึ่งปัจจุบันนี้เลนส์ Rodenstock ที่สามารถทำค่าสายตาเอียงมองไกลกับใกล้แยกจากกันได้อย่างอิสระในเลนส์เดียว คือ EyeLT เทคโนโลยี ซึ่งมีเฉพาะในรุ่น Impression EyeLT 2 ขึ้นไป 

3. ปริมาณของสายตาเอียง 

ปริมาณของสายตาเอียง เอียงมาก/เอียงน้อย เกี่ยวข้องโดยตรงกับความยากง่ายในการปรับตัว แน่นอนว่ายิ่งเอียงมากการปรับตัวก็จะยิ่งมากตามไปด้วยเช่นกัน ซึ่งโดยปกติแล้วคนที่สายตาเอียงมากๆ มักจะมาพร้อมกับความผิดปกติของสายตาสั้น/ยาวที่มากด้วยเช่นกัน แต่ก็มีเช่นกันที่ไม่มีสั้นยาว แต่มีเอียงมากๆ  และสายตาเอียงที่สูงๆนั้น อาจจะเกิดมาตั้งแต่กำเนิด หรือเกิดมาจากโรคที่เกิดกับกระจกตาก็เป็นได้ เช่น โรคกระจกตาโป่ง (Keratoconus), โรคต้อเนื้อ (Pteringium) ซึ่งต้อเนื้อที่งอกขึ้นมาจะไปดึงรั้งกระจกตาให้เกิดการบิดเบี้ยวทำให้เกิดสายตาเอียงตามมา สำคัญไปกว่านั้นจะเกิดรูปแบบของสายตาเอียงที่ไม่สามารถระบุแกนหรือทิศทางของสายตาเอียงได้แน่นอนซึ่งเราเรียกว่า Irregular astigmatism 
 

4. สายตาเอียงกับโรคตาขี้เกียจ

เด็กที่มีสายตายาวมากๆ (High hyperopia) และมีสายตาเอียงร่วมอยู่ด้วยนั้น มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคตาขี้เกียจ (Amblyopia) ขึ้นอยู่ว่า เด็กได้รับการแก้ไขปัญหาสายตาเร็วแค่ไหน ยิ่งแก้ให้เร็วก็จะยิ่งป้องกันการเกิดโรคตาขี้เกียจได้ดี แต่ถ้าปล่อยปละละเลยจนเลยวัย 8 ขวบไปแล้ว ก็คงจะแก้ไขอะไรไม่ได้เพราะต้องเข้าใจอย่างนี้ว่า  คนไข้เป็น Compound hyperopic astigmatism มากๆนั้น แสงตกหลังจอรับภาพทั้งคู่และไม่มีโอกาสเลยที่จุดใดจุดหนึ่งจะสามารถไปโฟกัสบนจุดรับภาพได้ ทำให้สมองไม่เคยได้รู้จักภาพที่คมชัด สุดท้ายก็จะกลายเป็นตาขี้เกียจในที่สุด 
 

คนไข้ที่สายตาสั้นมากและมีสายตาเอียงร่วมด้วย หากไม่ได้แก้ไขในช่วงเวลาก็มีความเสี่ยงที่จะเป็นตาขี้เกียจด้วยเช่นกัน แต่ก็ยังเสี่ยงน้อยกว่าสายตายาวและมีเอียงร่วมด้วยอย่าง Compound hyperopic astig. และ Mixed hyperopic astig. ไว้จะมาคุยเกี่ยวกับสายตาขี้เกียจในโอกาสถัดไปนะครับ 
 

5. ชนิดของสายตาเอียง (Type of astigmatism)

ชนิดของสายตาเอียงในแต่ละแบบ (With-the-Rule, Againt-the-Rule ,Oblieque Astigmatism) นั้นเป็นตัวแปรสำคัญที่จะพิจารณาในการจ่ายเลนส์ให้กับคนไข้สายตาเอียง  คนไข้ที่มีสายตาเอียงแบบ With the rule และ Againt the rule นั้นมักจะหยีหรือหรี่ตาเพื่อช่วยให้มองเห็นชัดจาก Pinhole effect  แต่การทำแบบนั้นจะไม่ช่วยอะไรในคนไข้ที่เป็น Oblique Astig. และการปรับตัวกับ Spatial distortion ใน With the rule และ Againt the rule นั้นปรับได้ง่ายกว่าแบบ Oblique  และสำหรับคนไข้ที่มี Irregular astigmatism ซึ่งมีแกนขององศาเอียงมากกว่า 1 แกน หรือ มีทิศทางของแกนสายตาเอียงไม่แน่นอนนั้น อาจต้องพิจารณาแก้ด้วยวิธีอื่น เช่น ใช้คอนแทคเลนส์แบบกึ่งแข็ง (Rigid Gas Permeable Contact lens ,RGP) หรือทำเลสิกเพื่อปรับแต่งความโค้งของกระจกตาให้สม่ำเสมอ

• วิธีที่ส่วนตัวผมทำ 100% คือ ผม Full Corrected ทั้ง Sphere ,Cylinder และ Axis แล้วใช้โครงสร้างเลนส์ดีๆ แต่สิ่งที่สำคัญ คือ ต้อง Full จริงๆ ไม่ใช่ Over/under  แต่เป็น full  ,Full แปลว่า ไม่ขาด ไม่เกิน ความยากมันก็เลยอยู่ที่ทำอย่างไรให้ไม่ขาดไม่เกิน
  
  หลังจากเราได้ Full correction แล้วเราก็ใช้เทคโนโลยีเข้าไป Support ซึ่งเราต้องมองหาเลนส์ที่เข้าไปจัดการ Spatial distortion ได้ดีๆ เช่น ใช้เลนส์ที่มี Base curve เป็น Spheric ทำให้ Magnificaiton ที่เกิดจากผิวหน้าเลนส์คงที่และขัดผิวหลังแบบ Multi-aspheric /atoric design  เพื่อคุมแกนให้มีความเสถียรภาพกว่า toric lens ทั่วไป  และ Educate ว่าอาจจะมีภาพไหวๆอยู่บ้าง เบี้ยวบ้าง จอมือถือเบี้ยวบ้าง แต่จะหายใน 1-2 วัน และจะสบายสุดขีดเมื่อเวลาผ่านไป 1 สัปดาห์ และก็เป็นไปตามนั้นทุกเคส  เลนส์ที่ดีๆและรองรับปัญหาสายตาเอียงได้ดีคือกลุ่ม Multigressiv Mono , Impression Mono เป็นต้น 

  ---

Accommodation and Vergence 

ในคนไข้ที่มีสายตาเอียง ระบบที่ต้องคำนึงถึงก็ คือ ระบบการโฟกัสของเลนส์แก้วตา (Accommodation Systerm) และระบบการทำงานของกล้ามเนื้อตา (Vergence system) 

การแก้ไขสายตาเอียงด้วยเลนส์สายตานั้น ไม่ได้แค่ช่วยให้เห็นภาพคมชัดหรืออ่านหนังสือแถว 20/20 ได้ แต่ยังช่วยให้การทำงานของระบบการรวมภาพ (Fusion Vegence) สามารถรวมภาพได้ดีขึ้น (ในคนไข้ที่มีปัญหาเรื่องการรวมภาพ)  เนื่องจากการแก้สายตาเอียงด้วยค่าสายตาที่ถูกต้องนั้น จะช่วยให้เกิดภาพคมชัดบนจอรับภาพ (Shap retinal image) ทำให้ระบบ Accommodation ทำงานได้แม่นยำมากขึ้น และส่งผลให้ Accommodative Convergecne ทำงานร่วมกันได้สอดคล้องมากขึ้น  ดังนั้น ผลที่ได้จากภาพที่คมชัด (Retina sharp image ) จะทำให้ Accommodation system ทำงานได้แม่นยำมากขึ้น และทำให้ Fusional System ทำงานได้แม่นยำตามไปด้วย

** Accommodative Convergence

ดังนั้น การจ่ายเลนส์สายตาเอียงให้ถูกต้องนั้น เป็นขั้นเริ่มต้นในการจัดการกับปัญหากล้ามเนื้อตา (Binocular funciton anomalies)  สิ่งที่ต้องระวังที่สุดสำหรับเรื่องนี้ก็ คือว่า ต้องมั่นใจว่าเราได้ตรวจวิเคราะห์การทำงานร่วมกันของทั้งสองตาทุกครั้ง หลังจากคนไข้ใส่ค่าสายตาใหม่  เพราะถ้าไม่ได้ทำหรือตรวจข้ามๆไป  แล้วถ้าเกิดว่าคนไข้มีปัญหากล้ามเนื้อตาอยู่เดิมแต่ไม่แสดงอาการเนื่องจากระบบตาอาจจะกดสัญญาณประสาทตาข้างใดข้างหนึ่ง (Suppression) อยู่ จึงไม่เกิดการใช้สองตาร่วมกันแบบ Binocular vision ทำให้ไม่แสดงอาการทางปัญหากล้ามเนื้อตาออกมา

แต่พอเราไปแก้ไขให้คนไข้เห็นคมชัดทั้งสองตา  ระบบ Binocular vision ถูกกระตุ้นให้กลับมาทำงานด้วยกัน  ถ้าคนไข้มีปัญหาตาเหล่อยู่แล้ว แล้วสองตาถูกกระตุ้นให้มาทำงานร่วมกัน อาจจะทำให้คนไข้มีปัญหาภาพซ้อนจากการ "เลิก suppression" ก็เป็นได้ ดังนั้น ทุกครั้งที่ทำการตรวจวัดสายตาต้องดูกล้ามเนื้อตาควบคู่กันเสมอ 

คนไข้สายตาเอียงข้างหนึ่งมาก ส่วนอีกข้างมีเฉพาะสั้น ยาว แต่ไม่มีสายตาเอียง  ซึ่งในคนไข้ที่มีลักษณะปัญหาสายตาแบบนี้เรา เรียกว่า Anisometropia คือ สายตาสองข้างเท่ากัน ซึ่งอาจจะทำให้คนไข้บางคนนั้นปรับตัวได้ยาก โดยเฉพาะเวลาที่มองหลุดจากเซนเตอร์ ซึ่งแนวทางในการจ่ายเลนส์นั้น ให้จ่ายบางส่วนแล้วค่อยขยับสเตปขึ้นเป็นลำดับหลังจากคนไข้ปรับตัวได้  ยกเว้น ในเด็กเล็กหรือเด็กที่เสี่ยงกับการเป็นตาขี้เกียจ ควร Full corection จะป้องกันการเกิดเป็นตาขี้เกียจได้ดีกว่า  
 

วัดสายตาเอียง ขณะดูใกล้ ในคนไข้ที่สายตาเอียงมาก ๆ

ในคนไข้ที่มีค่าสายตาเอียงมากๆ เมื่อคนไข้ดูใกล้มักจะอ่านหนังสือไม่ชัดเนื่องจากเกิดการบิดตัวของลูกตา (Excyclotorsion) ขณะที่ดูใกล้ ทำให้แกนขององศาเอียงนั้นเกิดการเปลี่ยนแปลงตาม Lising’s law ทำให้คนไข้ที่สายตาเอียงมากๆนั้น เวลาดูใกล้มักจะดูไม่ชัด 
 

ดังนั้น เราควรจะวัดสายตาเอียงทั้ง Axisแล Power cylinder ขณะดูใกล้ด้วย และเลือกใช้เลนส์ที่เหมาะสม ซึี่งเทคโนโลยีเลนส์ในปัจจุบันนั้นสามารถออกแบบโครงสร้างเลนส์ให้สายตาที่ไกลและใกล้อิสระต่อกันได้ เช่น EyeLT technology ของ Rodenstock 
 

วิธีในการทำ Near Refraction เพื่อ Refinement หา Axis และ Cylinder power ต้องทำขณะคนไข้มองพร้อมกันทั้งสองตา ให้เริ่มตรวจจากตาขวา โดย Fog ตาข้างซ้ายให้มัวด้วยเลนส์ +1.50D  และทำการหาค่า Axis และ Power cylinder ด้วย Jackson cross cylinder  เมื่อได้ค่าข้างขวาแล้วก็ทำข้างซ้ายเช่นเดียวกัน คือ Fog ตาข้างขวาด้วยเลนส์ +1.50D และทำ JCC ที่ตาข้างซ้าย เราก็จะได้ค่าสายตาเอียงที่ใกล้ทั้งองศาและกำลังของสายตาเอียง 
 

ถ้าแกนขององศาเอียงเปลี่ยนไปจากเดิม 5 องศา หรือกำลังของสายตาเอียงเปลี่ยนไป -0.75D จะทำให้คนไข้มีปัญหาในการดูใกล้หรืออ่านหนังสือ ซึ่งอาจให้คนไข้ใช้แว่นแยกหรือใช้เลนส์เทคโนโลยีสูงเข้ามาช่วย อย่างที่ได้พูดไปแล้วข้างต้น 
 

Meridional Aniseikonia 

การเลือกกรอบแว่นให้เหมาะสม 

ปัจจัยที่ส่งผลโดยตรงต่อภาพบิดเบี้ยวจาก Spatial Distortion ที่ทำให้คนไข้สายตาเอียงมีปัญหาในการปรับตัว ได้แก่ ระยะห่างระหว่างเลนส์ถึงกระจกตา (Cornea vertex distant), ความหนาของศูนย์กลางเลนส์ (Center thickness) และผิวโค้งหน้าเลนส์​ (Base curve) ซึ่งปัจจัยเหล่านี้ส่งผลโดยตรงต่อกำลังขยายของเลนส์ ดังนั้น ถ้าเราสามารถเข้าใจเรื่องเหล่านี้ได้เราก็สามารถดีไซน์เลนส์เพื่อลด Spatial distortion ได้เช่นกัน เพื่อให้คนไข้ปรับตัวกับเลนส์ได้ดีขึ้น 

1. ขนาดของเลนส์ (Frame size) 

เลือกกรอบขนาดเล็กที่สุดเท่าที่จะเป็นไปด้วย ด้วยเหตุว่ายิ่งเราเลือกกรอบเล็กมากเท่าไหร่ เราก็จะสามารถตัดส่วนของเลนส์ที่ทำให้เกิดภาพบิดเบี้ยวด้านข้างได้มากขึ้น (Periphery distortion) เพราะว่าสายตาที่เอียงมากๆ จะมี Optic ที่ดีในบริเวณเซนเตอร์ของเลนส์ และ Optic จะแย่ลงเมื่อมองหลุดจากเซนเตอร์ไปมากๆ เนื่องจากมีการ Induce prism effect  ดังนั้น การเลือกกรอบเล็กๆช่วยได้มาก 
 

2. ระยะห่างเลนส์ถึงกระจกตา (Cornea vertex distant) 

ระยะห่างระหว่างเลนส์ถึงกระจกตา หรือที่เรียกว่า Cornea vertex distant  (ย่อว่า CVD) นั้นสัมพันธ์โดยตรงกับกำลังขยายของเลนส์  ยิ่งเลนส์อยู่ใกล้ตามากเท่าไหร่ ยิ่งจะทำให้ Spatial distortion ลดลงมากเท่านั้น และเป็นเหตุผลว่าทำไมในคนไข้บางคนที่สายตาสั้นมากๆ มักรู้สึกว่าใส่คอนแทคเลนส์แล้วสบายกว่าใส่แว่น เพราะว่า Optical center อยู่กลางตาตลอดเวลา เวลาจะกลอกตาไปไหน Optical center ก็จะเคลื่อนไปตาม และเลนส์อยู่ติดกับตาทำให้ไม่มีปัญหาเรื่อง Magnification 
 

Vertex Distant นั้นส่งผลทั้งในส่วนของค่าสายตาที่จะเปลี่ยนไป โดยถ้าเป็นเลนส์สายตายาว (เลนส์บวก) ยิ่งเลนส์ใกล้ตาเท่าไหร่ค่ากำลังหักเหจะน้อยลง ซึ่งตรงข้ามกับสายตาสั้น (เลนส์ลบ) ยิ่งเลนส์ใกล้ตามากเท่าไหร่ ค่ากำลังหักเหของสายตาก็จะยิ่งมากขึ้น (ทำให้ในคนไข้สายตาสั้นมากๆ เมื่อจะใส่คอนแทคเลนส์ต้องปรับเบอร์สายตาที่ลดลง) 
 

และ Vertex distant ส่งผลต่อกำลังขยายของเลนส์  ยิ่งเลนส์ห่างตามาก ก็จะยิ่งได้รับผลกระทบของกำลังขยายของเลนส์ที่มากตามไปด้วยทั้งเลนส์บวกและเลนส์ลบและยิ่งใกล้ตามากเท่าไหร่ก็จะสามารถลดปัญหาของกำลังขยายได้มากด้วยเช่นกัน 
 

ดังนั้น ควรดัดแว่นให้ใกล้ตาเท่าที่จะทำได้ โดยที่เลนส์ไม่ไปชนขนตา ซึ่งวิธีนี้ใช้กับ Single vision เท่านั้น แต่ถ้าในโปรเกรสซีฟ จะมีระยะที่เหมาะสมอยู่ ถ้าเลนส์ใกล้ตามาก แม้จะช่วยลดกำลังขยายได้มาก แต่ก็จะทำให้อ่านหนังสือลำบากเช่นกัน 
 

3. ใช้ผิวผิวหน้าเลนส์เป็น Spheric Design 

การเลือกโครงสร้างเลนส์โดยใช้โค้งของผิวหน้าเลนส์เป็น Spheric มีข้อดีคือ ในทุกๆแกนของเลนส์นั้นจะโค้งเท่ากันหมดทุกแกน ทำให้กำลังขยายที่เกิดขึ้นกับ Base curve ของเลนส์นั้นคงที่ทุกแกนรวมไปถึง Center thickness ก็หนาเท่าๆกันทุกแกนด้วย ซึ่งช่วยให้ภาพที่จะไปเกิดบนจอรับภาพนั้นเป็นภาพที่มีรูปทรงที่เหมือนๆกัน (Uniform)  ซึ่งทำให้ง่ายต่อการปรับตัว 
 

ส่วนโครงสร้างของค่าสายตาและการชดเชยค่าพารามิเตอร์แว่นและค่า Fitting นั้น ควรใช้ดีไซน์ที่ Optimized เฉพาะค่าสายตาและออกแบบเฉพาะคน ซึ่งเทคโนโลยีที่สามารถทำได้ในปัจจุบันเช่นเลนส์ Atoric Design หรือ Multi-Aspheric  
 

4. การวางเซนเตอร์เลนส​์​ 

การวางเซนเตอร์เลนส์นั้นเป็นเรื่องที่สำคัญที่สุด เพราะถ้าวางเซนเตอร์ไม่ตรงลูกตานั้นจะทำให้เกิด Prism effect ขึ้นมา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนไข้ที่สายตามากๆ  และสิ่งที่ต้องคำนึงถึงเมื่อจ่ายเลนส์โครงสร้างทั่วไปให้คนไข้ คือ ควรวาง Optical center ให้ต่ำจากตำแหน่งของตาดำลงมา 2-3 มม. เพื่อช่วยให้คนไข้อ่านหนังสือหรือดูใกล้ได้ถนัดขึ้น 
 

5. เลือก Index ให้เหมาะสม (Lens material)

การเลือก High index lens นั้น สิ่งที่ได้มา คือ Center thickness จะลดลง และผิวหน้าเลนส์จะแบนมากขึ้น ซึ่งทั้งสองปัจจัยนี้ส่งผลต่อกำลังขยายของเลนส์โดยตรง ดังนั้น เรื่องเนื้อเลนส์ก็ต้องระวังด้วยเช่นกัน  

6. เลือกดีไซน์เลนส์ที่เหมาะสม (Lens Design)

ปัจจุบันนี้เทคโนโลยีเลนส์ก้าวกระโดดไปไกลมาก จากเทคโนโลยีฟรีฟอร์มเข้ามาแทนเทคโนโลยีการขัดแบบเดิม ที่ทำการขัดค่าสายตาแบบวิธีกลไกธรรมดามาเป็นการขัดแบบดิจิทัล ซึ่งมีความยืดหยุ่นต่อตัวแปรมากว่า ซึ่งสามารถช่วยทั้งในเรื่องของ Optical properties และ Cosmetic  เช่น เลือกความโค้งของผิวหน้าเลนส์ (Base curve) ได้อิสระโดยไม่กระทบโครงสร้างเลนส์  สามารถทำเลนส์ที่มี Optic ที่ดีบนกรอบแว่นที่โค้งๆได้  สามารถชดเชยค่าพารามิเตอร์กรอบแว่นขณะสวมใส่ได้ทำให้เลือกกรอบแว่นได้อิสระ  ซึ่งโครงสร้างมีความละเอียดและซับซ้อนกว่าเทคโนโลยีเก่ามาก และที่สำคัญสามารถจัดการกับ Spatial Distortion ในคนไข้สายตาเอียงมากๆได้ดีมากทำให้คนไข้สายตาเอียงมากๆนั้น แทบจะไม่ต้องปรับตัวเลย

ต่อไปมาดูเคสตัวอย่างของคนไข้ที่สายตาเอียงมากๆ

Astigmatism Case Study

History 

คนไข้ชาย อายุ 36 ปี ทำงานโปรแกรมเมอร์ มาด้วยอาการ  ปวดหัว เมื่อยรอบๆดวงตา แพ้แสง และเวลาจะมองอะไรจะต้องหรี่ตาหรือทำตาหยีๆ เพื่อเพ่งหรือจ้องมองให้ชัด แต่พอจ้องนานๆเข้าก็ปวดหัว ปวดตา 

ครั้งสุดท้ายที่เคยวัดสายตา คือ เมื่อ 2 ปีก่อน และแว่นที่เคยใช้ครั้งแรกนั้น เมื่ออายุ 7 ขวบ แต่ก็ไม่ได้เพราะตอนลองนั้นปวดหัวมาก มองอะไรก็เบี้ยวไปหมด มองมือถือก็เบี้ยว มองดูพื้นก็ดูเป็นเหมือนเป็นคลื่นๆ นูนๆ ทั้งที่เป็นพื้นราบปกติ  ก็เลยไม่ยอมใส่แว่นตั้งแต่นั้นมา และแว่นที่ทำมาเมื่อ 2 ปีที่แล้ว มีอาการแบบเดียวกัน ก็เลยใส่ไม่ติดตา ใส่ๆถอดๆ ใส่เฉพาะเวลาที่จำเป็นต้องใส่จริงๆ 

สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว และไม่มีโรคทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้อง

Clinical finding 

ค่าความคมชัดที่อ่านได้ที่           6 m        40 cm

                    OD               20/50        20/50    

                    OS               20/50        20/50    

Cover Test                       Ortho        Ortho’

Amplitude of accommodation (w/o Rx) : OD 4.00D, OS 4.00D, OU 5.00D

Near Point of Convergence (NPC) : 12.5  ซม.

Stereo                                        50 sec' (Randot)

Keratometry : 

OD 45.00/43.00 at 90ํ (ATR)

OS 45.00/43.50 at 90ํ (ATR)

Retinoscopy      

OD  +0.25 -3.00x90

OS  plano -2.75x90 

Binocular Subjective Refraction 

OD  +0.50-3.00x90 ,20/20

OS  -0.25 -2.75x90 ,20/20

Binocular function        6 m.          4 m.

Phoria                          ortho          4 XP’ 

BI-reserve                    x/8/5        12/22/12

BO-reserve                 10/19/11    14/20/10

Ocular Health : Tonometry,Visual Field : normal OU 

Trial Frame :  ทดลองให้คนไข้ใส่มองใส่เดิน คนไข้บอกว่า คมชัดดี แต่พื้น ผนัง ประตู ดูเบี้ยวๆ และอาการจะเป็นหนักขึ้นเมื่อลุกขึ้นเดินไปรอบๆ  จึงพิจารณาเปลี่ยนค่าสายตาเป็น 

OD  +0.25-2.50x90 ,20/20

OS  -0.50 -2.25x90 ,20/20

คนไข้บอกว่า สายตาหลังใส่สบายกว่า ภาพยังคงชัดเหมือนเดิม (VA ยังคง 20/20 อยู่) แต่ภาพบิดเบี้ยวหายไป  และไม่รู้สึกเหมือนแว่นที่ให้ลองก่อนหน้า 

Assessment  

1. ตาขวาเป็น Mixed astigmatism (ATR) และตาซ้ายเป็น compound myopic astigmatism (ATR)

2. การมองเห็น 3 มิติ ลดลงเล็กน้อย แต่ไม่มีปัญหาเรื่องเหล่ซ่อนเร้น แรงในการเหลือบของกล้ามเนื้อตาอยู่ในเกณฑ์คนปกติ 

Treatment plan

1. Rx 

OD  +0.25-2.50x90 ,20/20

OS  -0.50 -2.25x90 ,20/20

2.Single vision lens 

3.Education : นัดคนไข้มาตรวจอีกครั้งอีก 3 เดือนข้างหน้า เพื่อตรวจดูความคมชัดและประเมินอาการกันอีกครั้ง พบว่าดีขึ้นทุกอย่าง คมชัด และไม่เห็นมีภาพบิดเบี้ยว และบอกคนให้ใส่ประจำ และการเปลี่ยนแว่นครั้งหน้า จะจ่าย Full correction เพื่อให้ใช้ค่าสายตาที่ถูกต้องจริงๆ

สรุป 

การแก้ไขปัญหาสายตาเอียงมากๆ เป็นเรื่องที่ทั้งยากและท้าทายต่อผู้ที่ทำการตรวจวัด เนื่องจากมีตัวแปรมากมายหลายอย่างที่ต้องวิเคราะห์ก่อนที่จะจ่ายเลนส์สายตาเอียงให้กับคนไข้  ตัวแปรที่ว่า ยกตัวอย่าง เช่น ความรุนแรงของสายตาเอียง, อายุ, ค่าสายตาสั้นยาวที่เป็นร่วมกับสายตาเอียง, ปัญหาการทำงานร่วมกันของทั้งสองตา เป็นต้น และปัญหาทางด้านคลินิกที่มักจะพบในคนไข้สายตาเอียงที่ต้องระวังพิเศษ คือ ตาขี้เกียจ (Amblyopia)  สายตาของทั้งสองข้างต่างกันมาก (Anisometripia)  และขนาดของภาพจากตาข้างซ้ายไม่เท่ากันกับตาข้างขวา (Aniseikonia) ซึ่งล้วนแต่ต้องประเมินทั้งสิ้น 

ปัญหาสำคัญที่ทำให้คนไข้มีปัญหาในการปรับตัวกับเลนส์สายตาเอียง คือ ภาพบิดเบี้ยวจาก Spatial Distortion  ที่ทำให้ภาพมีการบิดเบี้ยว ก็เป็นเรื่องที่ต้องอธิบายให้คนไข้เข้าใจ และต้องนำไปพิจารณาว่าจะจ่ายหรือไม่จ่าย ถ้าจ่ายจะจ่ายเท่าไหร่ จะจ่ายเต็มหรือจ่ายบางส่วน  เหล่านี้ล้วนเป็นตัวแปรที่ต้องนำไปคิดให้ครบถ้วนจึงจะประสบความสำเร็จในการจัดการกับสายตาเอียง 

ทิ้งท้าย 

หวังว่า Content เรื่องสายตาเอียงนี้ จะเป็นประโยชน์กับผู้ที่สนใจ ด้านสุขภาพการมองเห็น และหวังว่าท่านจะนำความรู้ไปใช้ให้เกิดประโยชน์กับตนเองคนใกล้ตัว หรือคนไข้ในการดูแลของท่าน ให้ได้รับการแก้ไขปัญหาอย่างดีที่สุด 

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม  แล้วพบกันใหม่ในตอนหน้า 

สวัสดีครับ 

ทัศนมาตร สมยศ เพ็งทวี ,O.D.

คลินิกทัศนมาตร ลอฟท์ ออพโตเมทรี  

578 ซ.วัชรพล  บางเขน  กทม. 10220 

T. 090-553-6554 

line : loftoptometry