Case Study : The Optical Treatment of Accommodative Esophoria in Child with progressive additional lens.
By dr.loft ,O.D.
วันนี้ขอเขียนสักหนึ่งเคสก่อนไปเที่ยว เป็น showcase ,not glasses show ซึ่งเป็นเคสที่น่าสนใจ และ และมีมุมที่น่ามองอยู่หลายเรื่อง ที่พอจะคุ้มค่าเนตกับค่าเสียเวลา (มั้ง)
เคสนี้เป็นเคสของเด็กน้อย วัย 10 ขวบ ซึ่งผู้ปกครองสงสัยว่ามีปัญหาสายตาสั้น เพราะจ้องมือถือทั้งวันรวมถึงเรียนออนไลน์ก็หนีไม่พ้นหน้าจอ จึงนัดเข้ามาตรวจ
หลังการตรวจก็ได้พบความผิดปกติที่น่าสนใจและอยู่นอกเหนือหน้าที่ตามกฎหมายที่ยอมให้ทำ จึงต้องส่งต่อเพื่อ rule out หาสาเหตุเพิ่มเติมก่อนที่จะกลับเข้ามาตรวจซ้ำเพื่อทำแว่นสำหรับการรักษาต่อไป
Preliminary eye exam
VAsc : OD 20/80 ,OS 20/200
Note : ค่าจาก VA นั้น ดูเหมือนจะมีสายตาสั้นอยู่จริง
Refraction
Retinoscopy
OD -0.75 -0.50 x 180 ,VA 20/20-2
OS -1.50 ,VA 20/20-2
Note : ผลจากการเรติโนสโคป ก็พบว่าสั้นอยู่จริง ซึ่งหลังจาก corrected ก็ให้ค่าความคมชัดใกล้เคียงคนปกติ แต่ต้องไม่ลืมว่า ระบบการมองเห็นไม่ได้มีแค่เรื่อง refraction แต่มี binocula function ที่ต้องดูต่อ การตรวจที่ดี ทำได้ง่าย และเหมาะสมกับเด็กที่สุดก็คือ cover test เนื่องจากเป็นการตรวจแบบ objective โดยคนไข้ไม่ต้องมีส่วนร่วมกับผลที่ได้จากการตรวจ แต่เป็นหน้าที่ของหมอทั้งหมดที่จะต้องเป็นคนประเมิน โดยทำการตรวจขณะคนไข้ใส่แว่นลองที่แก้สายตาแล้ว อีกเรื่องหนึ่งคือ เครื่องคอมพิวเตอร์วัดสายตาไม่ว่าจะรุ่นอะไร แพงแค่ไหน ก็ไม่สามารถตรวจเด็กได้ รวมไปถึงการตรวจแบบ subjective ก็ตาม เพราะเราไม่สามารถเชื่อเด็กได้ทั้งหมด
Cover test w/ trial Full Rx
Far : 10 BO esophoria
Near : 10 BO esophoria
Note : ผลการตรวจ cover test พบคนไข้มีเหล่เข้าซ่อนเร้น 10 prism ทั้งไกลและใกล้ ชนิด basic esophoria
Assessment
1.compound myopic astigmatism OD ,simple myopia OS (สายตาสั้น)
2.Large Basic Esophoria (มีเหล่ะเข้าซ่อนเร้นมากทั้งไกลและใกล้)
3.suspect Pseudomyopia (สงสัยเรื่องสายตาสั้นเทียม)
Plan
1.Refer Ophthalmologist to rule out Pseudomyopia (ส่งต่อจักษุเพื่อทำการเช็คสายตาด้วยการหยอดยาคลายการเพ่ง)
Analysis
จากผลการตรวจ พบว่าเด็กมีสายตาสั้นเป็นเหตุให้มองไกลมัวและจากค่าที่ตรวจได้จาก retinoscopy ก็ค่า refractive error อยู่ประมาณหนึ่ง แต่ cover test พบว่ามีเหล่เข้าซ่อนเร้นปริมาณมากผิดปกติ สิ่งที่ต้องคิดต่อคือ เด็กมีสายตาสั้นจริงและมีเหล่เข้าซ่อนเร้นจริง หรือ สั้นเทียมจากเลนส์แก้วตาที่หดเกร็งค้าง ( accommodative spasm) แล้วไปกระตุ้นให้เกิดเหล่เข้าซ่อนเร้น เพราะผู้ปกครองบอกว่าเด็กดูจอในแต่ละวันมาก ดังนั้น จะมาหยุดอยู่แค่ค่าแว่นที่ทำให้เด็กชัดอย่างเดียวไม่ได้ ต้องตรวจเพื่อ make sure ว่าไม่มีสาเหตุอื่นเข้ามากระตุ้นให้ผิดปกติ
การตรวจจึงต้องดำเนินต่อไป โดยให้คนไข้ trial ค่าที่ตรวจได้จากเรติโนสโคปบน trial frame ซึ่งเด็กก็สามารถมองไกลได้ดีในระดับหนึ่งด้วยสองตา แต่เมื่อทำ cover test ขณะที่เด็กใส่แว่นลอง ก็พบว่า มี esophoria ค่อนข้างมาก และเมื่อ nutral ด้วย prism bar ก็ได้มุมเหล่ที่วัดได้คือ 10 prism base out ทั้งไกลและใกล้ แต่เด็กก็ไม่ได้ complain เรื่องปวดหัวหรือภาพซ้อน แต่นั่นก็ไม่ได้หมายความว่าเราไม่ต้องแก้ไขหรือรักษาเพราะลักษณะอาการแสดงถึงเหล่เข้าซ่อนเร้นดังกล่าว บอกเป็นนัยได้ว่า อาจจะมีเหล่ซ่อนเร้นตามธรรมชาติอยู่จริงซึ่งต้องแก้ด้วยปริซึม หรือ อาจจะถูก induced ขึ้นมาจากระบบ accommodation spasm จนเกิดเป็นสายตาสั้นเทียม หรือ pseudomyopia ก็เป็นได้ ซึ่งถ้าเป็นอย่างหลังนี้ การจ่ายปริซึมก็จะสร้างความหายนะให้กับอนาคตเด็กได้เช่นกัน
วิธีที่จะ rule out เรื่องนี้ ก็จะต้องทำการหยอดยาเพื่อคลายกล้ามเนื้อภายในลูกตาที่ควบคุมการเพ่งที่อาจเกร็งค้าง แล้วค่อยตวรจวัดสายตาออกมาอีกทีที่เราเรียกว่าการทำ cycloplegic refraction แต่การหยอดยาในทางกฎหมายแล้วเป็นการกระทำโดยตรงกับตามนุษย์จึงต้องหยอดในสถานพยาบาลเท่านั้น ซึ่งขณะนี้ทัศนมาตร ยังไม่มีสาขาเป็นของตัวเอง สถานภาพของทัศนมาตรจึงยังไม่ใช่สถานพยาบาล จึงไม่สามารถทำเรื่องนี้ได้ จึงจำเป็นต้องส่งจักษุแพทย์ต่อเพื่อทำการ rule out ในส่วนนี้ต่อไป (ก็หวังผู้ที่ที่หิวเค้กจะแบ่งเค้กกันได้ลงตัว ผมจะได้ทำงานของผมเต็มที่เสียที)
ผู้ปกครองได้พาเด็กเข้ารับการตรวจและกลับมาพร้อมผลการตรวจดังนี้
Anterior segment : ปกติ
Fundus : ปกติ
EOM : Full & Extension ,OD & OS
Corneal light reflex : small ET
Refraction
OD -1.50 -0.50 x 180
OS -2.00 -0.50 x 180
Assessment
1.Small ET
2.Myopia
Plan
1.F/U
2.Correction
แปล : กายภาพส่วนหน้าปกติ จอประสาทตาปกติ การเคลื่อนที่ของดวงตาไปยังตำแหน่งต่างๆสามารถทำงานได้สุด(กล้ามเนื้อตามีแรงดึงพอที่จะดึงดวงตาไปได้จนสุดตามตำแหน่งต่างๆ) และ ส่งไฟฉายดูแสงสะท้อนจากดวงตาแล้วมี เหล่เข้านิดๆมีสายตาสั้นจริงตามค่าบน มีเหล่เข้าจริง และ ไม่ได้เป็นสายตาสั้นเทียม
โดยหน้าที่ทัศนมาตรก็จะต้องทำการตรวจซ้ำเพราะเป็นความรับผิดชอบของทัศนมาตรโดยตรง แค่คนไข้ไม่ได้เป็นสายตาสั้นเทียมก็ถือว่าพอใจ จากนั้นก็ทำ refraction ซ้ำอีกครั้ง ได้ค่ามาดังนี้
Retinoscope
OD -0.50D ,VA 20/25+2
OS -0.75D ,VA 20/25+2
ซึ่งจากค่า retinosocope พบว่าค่าสายตาสั้นที่ได้ครั้งนี้ ลดลงจากครั้งแรกและลดจากการตรวจแบบ cycloplegic refraction ลงมามากพอสมควร แต่ไม่รู้ทำไมค่าที่ได้จากการหยอดยากลับให้ค่าที่สั้นมากขนาดนั้นแต่เด็กบอกว่าตรวจด้วยการมองบอลลูน(Auto-refraction) และ เมื่อทำ cover test มองไกล ก็พบว่าปริมาณของ esophoria มองไกลนั้น แทบจะหายไปทั้งหมด แต่เมื่อทำ cover test ที่ใกล้นั้น พบว่า ยังคงมี esophoria อยู่มากเหมือนเดิม จึงสัณนิษฐานว่า คนไข้น่าจะเป็น accommodative esophoria จึงเติม addition แล้วทำ cover test โดยให้เด็กดูใกล้ไปเรื่อยๆ จนตาหยุดการเคลื่อนที่แบบ esophoria ที่ add +2.00D
จึงสรุปได้ว่า คนไข้เด็กคนนี้เป็น
1.simple myopia
2.accommodative esophoria
Plans
1.Full Rx
OD -0.50
OS -0.75
2.Progressive Additional lens : Add +2.00
Dispensing Day
Visual Acuity
มองไกล ชัดที่ OD 20/20-2 ,OS 20/25 และ เมื่อทำ over refraction ด้วยการใช้ retinoscope กวาดทับแว่นที่กำลังใส่อยู่นั้น พบว่า ตาขวานั้นแสงจาก retinoscope ดู nutral ดี ส่วนตาซ้ายนั้นติด againt movement เล็กน้อย(มีสั้นเหลืออยู่) แต่คิดว่าเลนส์ตาน่าจะเกร็งค้างและไม่ยอมคลายตัวจากการดูใกล้เช่นเดิม และ คาดว่า หลังจากใส่โปรเกรสซีฟติดตา น่าจะมีโอกาสที่เลนส์ตาจะคลายตัวได้ดีขึ้น มองไกลก็จะกลับมาชัดกว่านี้ ซึ่งได้นัดคนไข้กลับมา recheck อีกครั้ง 2 เดือนข้างหน้า
Binocular Function
ขณะทำ cover test โดยให้คนไข้เด็กใส่เลนส์โปรเกรสซีฟมองไกลนั้น ไม่พบ esohoria แต่ เมื่อใช้ near target วางในตำแหน่งมองไกลที่ 40 ซม. นั้นพบว่ามี esphoria อยู่มาก แต่เมื่อเลื่อน target ลงมาอยู่ตำแหน่งของ Addition +2.00D นั้น ตานิ่งสนิท และไม่พบ esophoria ที่ near
Education
Optical Treatment
การแนะนำคนไข้เด็กและผู้ปกครองให้เข้าใจปัญหาที่เกิดขึ้นเป็นสิ่งจำเป็นต่อการให้ความร่วมมือของทั้งเด็กและผู้ปกครองว่า แว่นที่จ่ายไปนี้ เป็นแว่นเพื่อการรักษาการทำงานของระบบการมองเห็น ไม่ใช่เพียงแค่ชัดหรือไม่ชัดอย่างเดียว แว่นตัวนี้จึงไม่ใช่แค่ Glasses แต่เป็น optical treatment
สาเหตุที่เลือกให้คนไข้เด็กใส่เป็นโปรเกรสซีฟมากกว่าที่จะเป็นเลนส์สองชั้นนั้น ก็เพื่อไม่ให้เด็กรู้สึกเป็นคนประหลาดในกลุ่ม หรือ โดนเพื่อนล้อ และไม่ต้องกังวลเรื่องการปรับตัว เนื่องจากสมองของเด็กนั้น มีความยืดหยุ่นสูงมากต่อการรับภาพแปลกๆ ที่เกิดจาก distoriton จาก progressive ซึ่งก็เป็นจริง ซึ่งเด็กรับแว่นแล้วสามารถวิ่งไปวิ่งมาในคลินิกได้ ซึ่งเราก็ต้องคอยปรามไม่ให้ซน กลัวจะหกคะล้ม แต่ก็ไม่ได้ผล เด็กบอกว่า มันยืดๆ แต่ก็สนุกดี ก็ต้องเลยตามเลย
หลังจากส่งมอบแล้ว ก็นัดตรวจอีก 2 เดือน เพื่อหวังว่า สายตาสั้น อาจจะลดลงได้อีก และ recheck ว่า phoria มีการเปลี่ยนแปลงในทางที่ดีขึ้นบ้างหรือไม่ อย่างไร
Summary
Visual System
Visual System หรือ ระบบการมองเห็นนั้น ไม่ได้มีแค่เรื่อง refraction ซึ่งเป็นเรื่องของการหักเหแสงของชุดเลนส์ตา แต่ยังมีเรื่องของระบบ motor ที่เป็นระบบการทำงานร่วมกันของสองตา และ สุขภาพของกายภาพดวงตาที่จะต้องประเมิน ดังนั้นในการตรวจเรื่องที่เกี่ยวข้องกับตานั้น จะมองเพียงส่วนใดส่วนหนึ่งไม่ได้ แต่จะต้องดูกันทั้งระบบ
ดังนั้นในการตรวจวัดสายตาเพื่อหา refractive error จะไปก้มหน้าก้มตามองหาแต่จะวัดสายตา ชัด ไม่ชัด ไม่ได้ เพราะตัวที่จะทำให้ค่าสายตานั้นมีการ varies ตลอดเวลาก็คือ accommodation system ที่ต้องควบคุม ถ้าคุม accommodaiton ไม่ได้ ก็ไม่สามารถตรวจวัดสายตาออกมาได้ถูกต้อง refraction กับ accommodaiton จึงเป็นต่างเรื่องที่กลืนกันอยู่เกือบจะเป็นเรื่องเดียวกันและแยกกันไม่ออก และถ้า accommodation ที่ทำงานจนล๊อคเกิด spasm ขึ้นมา ก็จะไป induce ให้เกิด binocular dysfunction ได้อีกเช่นกัน เหมือนดังเคสที่ยกมาให้ได้ดูกันในวันนี้
Optical Treatment
อีกเรื่องหนึ่งที่หลายคนยังไม่เคยรู้ว่าแว่นตาคือ optical treatment แต่กลับเข้าใจว่ามันคือ accessories ที่ใส่เพื่อให้ชัดและสวยกันอยู่เลย แต่พอพูดถึงแว่นเพื่อรักษา ทำเป็นคิ้วขมวด งงๆ กันอยู่ เพราะบ้านเราสื่อสารกันอย่างนั้น (เพื่อให้มีพื้นที่ตลาดสำหรับขายความชัด https://www.loftoptometry.com/ตลาดชัด) ซึ่งแท้จริงแล้ว มีเพียงเลนส์สายตาที่ประกอบกับกรอบแว่นเป็นแว่นตาเท่านั้น ที่สามารถรักษาแก้ไขได้ทั้งในเรื่อง สายตาและปัญหาระบบการมองของสองตา ซึ่งไม่สามารถได้บนคอนแทคเลนส์หรือการทำเลสิก
แต่ในบ้านเรา มักด้อยค่าแว่นตา เพราะมาตรฐานเฉลี่ยที่ทำกันอยู่มันต่ำเสียเหลือเกิน และส่วนใหญ่มักทำไม่ดี เน้นขาย เน้นเป้าเดือน ยิ่งดังยิ่งทำไม่ดี เพราะเสียค่าโฆษณาเยอะ ไหนจะค่าดารานางแบบ ก็เลยจะเอาคืนโดยการจัดโปรโมชั่นหายอดขายแล้วจ้างทัศนมาตรเอาไปเป็นพร๊อบส่งเสริมการขายมากกว่าที่จะอยากให้ทัศนมาตรทำงานจริงๆ
Optometry Role
อีกเรื่องหนึ่งที่สำคัญ คือ งาน visual function นั้นเป็นงานเนื้อแท้ของทัศนมาตร คุณจะเลี่ยงไม่ตรวจ ไม่ทำ มักง่ายทำตามใบออเดอร์ใครไม่ได้ เพราะมันเป็นความรับผิดชอบของคุณ เพราะ คุณจบปริญญาสูงสุดทางด้านนี้ มันเป็นความรับผิดชอบโดยตรง และ ไม่มีสิทธิ์โยนว่าคุณแค่ตามใบสั่งแล้วไม่มีส่วนต้องรับผิดชอบ ไม่ได้
ดังนั้น ลงมือทำ ทำตามที่ได้ร่ำเรียนมา อย่างตรงไปตรงมา และ ซื่อสัตย์ในส่ิงที่คุณได้รับมอบหมายให้ทำ และ นี่เป็นวิธีเดียวที่จะทำให้วิชาชีพเจริญก้าวหน้า เป็นที่พึ่งพาของประชาชนได้จริงๆ โดยที่ไม่ต้องรอกฎหมาย ที่เป็นเรื่องการเมืองของผู้ที่ได้ประโยชน์ เสียประโยชน์ อีกสิบปีข้างหน้า ก็ชื่อว่า วนๆไม่พ้นอ่างอยู่นี่แหล่ะ ก็ขอให้เป็นเรื่องของคนชอบพายวนในอ่าง แต่อาวุธคุณมี ความรู้คุณมี ลงมือทำทันทีแบบ Be Do Have ไม่ต้องรอให้ Have แล้วค่อย Do แล้วค่อย Be ถ้ารอขนาดนั้น ชาตินี้คุณอาจจะไม่ได้ be อย่างที่คุณอยากจะ be ก็เป็นได้
สวัสดีครับ
We Are Optometrist Team to Do Best in Optometry Care.
นัดหมายเพื่อทำนัด
loft optometry ,
578 Wacharapol rd, Tharang , Bangkhen ,Bkk ,10220
Mobile : 090-553-6554
Line : loftoptometry (no @)
สุธนการแว่น
9/38-39 ถ.ศรีมาลา ต.ในเมือง อ.เมือง จ.พิจิตร 66000
โทร 056611435
maps : https://g.page/SuthonOptic?share
(no social contact)
Khunyai Optometry
345/51 หมู่บ้านไวซ์ซิกเนเจอร์ ถ. รอบเมืองเชียงใหม่ ตำบล สันปูเลย อำเภอดอยสะเก็ด เชียงใหม่ 50220
https://www.facebook.com/KhunyaiOptometry
maps: https://goo.gl/maps/75YT32mb3ZR5KVFr7
