Review Case 

เรื่อง  การใช้เลนส์โปรเกรสซีฟในการแก้ไขปัญหาคนไข้เหล่เข้าแบบซ่อนเร้น 

สวัสดีแฟนคอลัมป์ทุกท่าน วันนี้มีเคสที่คือว่าเป็น common case ที่พบได้อยู่เรื่อยๆ และมีลักษณะที่เป็น pattern ที่ตรวจและวิเคราะห์ไม่ยากจนเกินไปนัก ซึ่งก็คือ คนไข้ Accommodative Esophoria  ที่มี High AC/A ratio  ซึ่ง the best solution สำหรับเคสลักษณะนี้ก็คือการใช้โครงสร้างโปรเกรสซีฟในการลดปัญหาเขเข้าซ่อนเร้น ซึ่งช่วยให้คนไข้ที่มีปัญหาเหล่เข้าซ่อนเร้นนั้นรู้สึกสบายตาขึ้น ทำงานที่ระยะใกล้ได้ยาวนานขึ้น  ซึ่งในเคสนี้เป็นเคสของทันตแพทย์หญิงท่านหนึ่ง 

เรื่องมีอยู่ว่า 

คนไข้หญิง อายุ 29 ปี มาด้วยอาการ  "ต้องการแว่นตาที่สามารถใช้งานได้จริง"  (ปัจจุบันใส่ contact lens )  ปัญหาของแว่นตาที่เคยทำมาตลอดคือใส่ไม่ได้ เพราะมีอาการปวดศีรษะ โดยเฉพาะบริเวณ บริเวณหว่างคิ้ว รอบๆเบ้าตา  แต่กลับไม่มีอาการดังกล่าวเมื่อใส่คอนแทคเลนส์ 

ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพตา 

พบจักษุแพทย์ครั้งสุดท้ายเมื่อ 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา ด้วยอาการตาแดง มีตุ่มใต้เปลือกตาจากการใส่คอนแทคเลนส์เป็นเวลานาน (Giant Cell Papilloma ,GPC) หมอ fullow up อีก 1 อาทิตย์

แว่นแรก : เริ่มใช้ตั้งแต่สมัยเรียนประถม  ปัจจุบันใส่คอนแทคเลนส์เป็นหลัก  และต้องการเลิกใช้คอนแทคเลนส์มาใช้แว่นแทน 

ไม่มีประวัติทางสุขภาพตาอื่นๆ ที่ต้องระวัง  ไม่มีประวัติเห็นแฟล๊ช (flash)  หยากไย่ลอยไปมา (floater) หรือเห็นรุ้งรอบดวงไฟ (Hoalos) 

Health History 

แข็งแรง ตรวจร่างกายประจำปีทุกปี ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีภูมิแพ้ 

Social History  

เป็นทันตแพทย์ ทำงานดูใกล้ ในการทำทันตกรรมเป็นหลัก รวมถึง คอมพิวเตอร์และมือถือ

ตรวจเบื้องต้น 

Cover Test : พบเหล่เข้าแบบซ่อนเร้น (esophoria at near) จากการทำ cover test โดยให้คนไข้ใส่แว่นเดิม

ผลการตรวจสายตา 

Best Visual Acuity ,BVA 

OD  -4.75-0.75x167  VA 20/15

OS  -5.50-0.75x3       VA 20/15

 

Binocular Function 

#Distant ( 6 m.)

Associate phoria :  3 prism Base Out (esophoria)

BI-Reserve (Divergence Reserve)  : x/8/2

BO-reserve (Convergence Reserve: 18/30/10

 

#Near ( 40 cm.)

Dissociate phoria :  6 prism Base Out (esophoria) 

AC/A : 8:1

BI-Reserve (Divergence Reserve)  :6/16/4

BCC : 0.75 

NRA :+1.75

 

Assessment 

1.Compound Myopic Astigmatism 

2.Accommodative Esophoria 

 

Plan 

1.Full Correct for Distant  with Prism Correction 

2.Add Plus to reduce  Accommodative Esophoria 

 

จุดที่น่าสนใจสำหรับเคสนี้คือ 

1.คนไข้เป็น High AC/A  และมีเหล่เข้าแบบซ่อนเร้นที่ระยะไกล ( Distant Esophoria)

Concern !  คนไข้ High AC/A  บอกเราว่า การที่เลนส์ตาเกิดการเพ่งแม้เพียงเล็กน้อยนั้นจะไปกระตุ้นการเหลือบเข้า (convergence) ของคนไข้มาก  ดังนั้นเดิมขณะที่คนไข้ relax accommodation อยู่แล้วก็ยังมี esophoria อยู่ ถ้าเราจ่ายค่าสายตามองไกลเกินสายตาจริง ก็จะทำให้คนไข้เหล่เข้ามากยิ่งขึ้น ในอัตราส่วน 1:8  

หมายความว่า ถ้าเลนส์ตาเพ่ง 1.00D  กล้ามเนื้อตาจะเหลือบเข้าถึง  8 prism diopter  หรือถ้าจ่ายสายตาเกินมาเพียง -0.25D ก็จะทำให้คนไข้เหล่เข้าเพิ่มขึ้นถึง 2.00 prism diopter (เดิมมีอยู่ 3 ก็จะยิ่งไปสร้างปัญหาให้กับคนไข้)

ดังนั้น การวัดสายตาเพียงแค่เอาชัดนั้น  ไม่ใช่การวัดสายตาที่ถูกต้อง แต่ต้องประเมินปัญหาอื่นๆที่จะตามมาด้วย 

 

2.คนไข้เป็น Accommodative Esophoria 

Accommodative Esophoria นั้นคือเหล่ซ่อนเร้นที่ถูกกระตุ้นให้เกิดจากเลนส์ตามีการเพ่ง  ในคนปกตินั้น (คนปกติหมายถึงคนที่ไม่มีสายตามองไกล  ซึ่งเป็นละคำกับคนที่ไม่มีปัญหามองไกล คืออาจมีปัญหาสายตาแต่อาจไม่รู้สึกว่าเป็นปัญหา) คนปกติจะไม่มีมุมเหล่ซ่อนเร้นขณะมองไกล ถ้าจะมีค่าปกตินั้น จะเป็นเหล่ออกซ่อนเร้นไม่เกิน 1 prism base in  และเมื่อดูใกล้จะมีเหล่ออกซ่อนเร้นไม่เกิน 3 +/- 2 prism base in 

หมายความว่า คนปกติ ถ้าจะมีเหล่ซ่อนเร้น แต่จะมีเป็นเหล่ออก 

แต่คนไข้คนนี้มีเหล่เข้าซ่อนเร้น ทั้งไกลและใกล้  และพบว่ามีปัญหาที่ใกล้มากกว่าที่ไกล  เนื่องจากว่า ขณะที่คนไข้ดูใกล้นั้น เลนส์ตามีการเพ่งเพื่อให้ภาพชัด  และเนื่องจากคนไข้มีค่า AC/A ที่สูงถึง 1:8  หมายความว่า เพ่งไป 1.00 ตาเหลือบไป 8 Prism   แต่ที่ 40 ซม. ตาต้องเพ่ง 2.5 D ดังนั้น มุมเหลือบจะไปไกลถึง 8x2.5= 20 prism diopter 

แต่ความจำเป็นที่ตาต้องเหลือบดูใกล้ที่ 40 ซม.นั้นเพียง 15 prism ทำให้เหลือบเข้าเกินความเป็นจริงมาถึง 5 prism รวมกับมองไกลอีก 3 prism ก็เลยได้ค่ามาประมาณที่ 6 prism Esophoria 

 

การพิจารณาเพื่อแก้ปัญหาเหล่เข้าซ่อนเร้น 

1.ค่าสายตา (refractive Error)

ค่าสายตามองไกลนั้นเราจำเป็นต้องจ่ายตามความเป็นจริง (Full Corrected) อยู่แล้ว เพื่อให้มองไกลชัด (แต่อย่าไปจ่ายเกิน) 

2.จ่ายปริซึม ( prism correction )

แม้ว่าเราจะจ่ายค่าสายตามองไกล ให้เห็นชัดโดยเลนส์ตาไม่มีการเพ่งแล้ว แต่กระนั้นก็ตามก็ยังมีเหล่เข้าซ่อนเร้นซ่อนอยู่ 3 prism ซึ่งกำลังปริซึมที่จะจ่ายนั้น ก็ต้องพิจารณากำลังกล้ามเนื้อตาที่คนไข้สามารถออกแรงชดเชยได้เองร่วมด้วย  ซึ่งในเคสนี้ผมจ่ายปริซึมมองไกลช่วยไปบางส่วน คือช่วยไป 1.00 prism diopter Base Out 

3.จ่าย Addition เพื่อลดกำลังเพ่ง เพื่อส่งผลให้ลดเขเข้าแบบซ่อนเร้น 

แม้ว่าในเคสนี้จะเป็นเด็ก และไม่มีปัญหาเกี่ยวกับการเพ่งเหมือนกับคนสูงอายุ แต่ผมตั้งใจจ่ายเลนส์โปรเกรซีฟที่มีค่า Addition +1.00D เพื่อให้เลนส์ตาคลายตัวขณะที่คนไข้ดูใกล้ และเนื่องจากคนไข้มี High AC/A 8:1 นั่นหมายความว่า การที่ผมจ่ายเลนส์ไป +1.00D  จะทำให้คนไข้เพ่งน้อยลง 1.00D. และทำให้เหล่เข้าซ่อนเร้นลดลงถึง 8 Prism Dioptor และได้ผลลัพธิ์สุดท้ายคนคนไข้มีลักษณ์กล้ามเนื้อตาแบบเหล่ออกซ่อนเร้นเล็กๆ (ประมาณ 2 prism) ซึ่งเป็นค่า Norm และคนไข้มีกำลังในการเหลือบเข้ามหาศาลอยู่แล้ว ดังนั้นสบาย

สรุป 

AC/A นั้นเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องทำความเข้าใจในการพิจารณาจ่ายเลนส์สายตาเพื่อแก้ปัญหาการมองเห็น หรือจะจ่ายปริซึมเพื่อแก้ปัญหากล้ามเนื้อตา 

Low AC/A  หรือ AC/A น้อยกว่า 2:1  

บอกเราว่า เลนส์ตากับกล้ามเนื้อตา มีความสัมพันธ์กันน้อย ดังนั้นถ้าในเคสนี้ เราจะไม่สามารถจ่ายปริซึมเพื่อลดเหล่เข้าขณะคนไข้ดูใกล้ได้ถ้าคนไข้เป็น Low AC/A  ซึ่งจะต้องพิจารณาในการจ่ายปริซึมหรือบริหารกล้ามเนื้อตาเพื่อเพิ่มแรงในการชดเชยปัญหากล้ามเนื้อตาแทน 

High AC/A หรือ AC/A มากกว่า 6:1 

บอกเราว่า การไปเริ่มหรือไปลดกำลังเพ่งเพียงเล็กน้อยนั้น จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงการทำงานของกล้ามเนื้อตามาก  เช่นถ้าเราจ่ายเลนส์สายตาเกินจริง (over minus) จะทำให้กล้ามเนื้อตานั้นเกิดการเหลือบเข้า (convergence) มากกว่าปกติ  ซึ่งถ้าคนไข้เป็นตาเหล่ออกอยู่ จะเหล่น้อยลง แต่ถ้าคนไข้เป็นเหล่เข้าอยู่จะเหล่เข้ามากขึ้น เป็นต้น ดังนั้น  ในเคสนี้ คนไข้เป็นเหล่เข้าซ่อนเร้น และมี High AC/A  ผมจึงพิจารณาจ่าย Add +1.00D เพื่อให้เลนส์ตาคลายตัว เพื่อลด esophoria แต่ถ้าคนไข้เป็นเหล่ออกซ่อนเร้น ผมจะทำแบบนี้ไม่ได้ เพราะย่ิงจะสร้างปัญหาให้มากขึ้น 

ทิ้งท้าย 

ก็อยากจะฝากไว้  สำหรับเคสที่มีลักษณะ pattern ที่ common แบบนี้ ซึ่งเจออยู่เรื่อยๆแหล่ะ  และเราสามารถใช้เทคโนโลยีที่มีอยู่ในปัจจุบันในการแก้ปัญหาให้คนไข้ของเรามีชีวิตที่ดีขึ้น มีความสุขกับการใช้สายตามากขึ้น และ โปรเกรสซีฟไม่ใช่ของสงวนไว้สำหรับผู้สูงอายุเท่านั้น  เด็กก็สามารถได้ประโยชน์จากมันด้วยเช่นกัน 

จบ 

ขอบคุณสำหรับการติดตามครับ 

สมยศ เพ็งทวี ,O.D. (dr.loft)

---

---

Prescription 

Frame : LINDBERG  (Customized)

Lens : Rodenstcok Multigressiv MyView 2 (Unique Customization)