Refractive Management EP2 : Low Ametropia -สายตาน้อยๆต้องใส่แว่นไหม


Refractive Management of Ametropia

EP2 : Low Ametropia -สายตาน้อยๆต้องใส่แว่นไหม

Dr.Loft ,แปลและเรียบเรียง

Reference : Refractive Management of Ametropia by Kenneth E. Brookman (1966)

Preview

“สายตาสั้น-ยาว-เอียง แค่ "นิดเดียว" ... จำเป็นต้องใส่แว่นไหม?”

หลายคนที่รู้สึกสงสัยในความคมชัดของตัวเอง หรือคิดว่ามองไม่ค่อยชัด พอไปตรวจแล้วเจอค่าสายตาผิดปกติเพียงเล็กน้อย (Low Ametropia) เช่น สั้น -0.25, ยาว +0.50 หรือเอียงแค่ -0.25 มักจะมีคำถามตามมาว่า "สายตานิดเดียวแค่นี้ จำเป็นต้องใส่แว่นไหม? ใส่ดีไหม หรือไม่ใส่ก็ได้ เพราะก็ยังมองเห็นชัดอยู่เลย? แล้วปัญหาสายตาแค่ไหนถึงสมควรต้องแก้?”

แต่พอซักประวัติถึงปัญหาการมองเห็นที่กระทบชีวิตปัจจุบัน กลับพบคำตอบที่น่าประหลาดใจ เพราะคนไข้ดูจะมีปัญหาหนักเกินกว่าตัวเลขสายตาที่เป็นอยู่มาก เช่น ปวดหัวบริเวณหน้าผากเวลาอ่านหนังสือหรือมองจอ, ตาล้า (Asthenopia), รู้สึกปวดกระบอกตา หนังตาหนัก, โฟกัสภาพช้าลงเวลาเปลี่ยนระยะการมอง หรือภาพเบลอลงชั่วขณะหลังจากใช้สายตามาสักพัก

ทำไมค่าสายตาเพียงเล็กน้อย ถึงสร้างปัญหาใหญ่ได้?

เปรียบเทียบอย่างนี้เพื่อให้เห็นภาพครับ สมมติว่าเราชอบฟังวิทยุ (รุ่นผมฟัง Hot Wave ใครเกิดทันยุค 90s คงจำได้) ที่เป็นปุ่มหมุนหาคลื่นแบบ Analog แล้วมันบิดไม่ตรงคลื่นสักที มีเสียงซ่าแทรกตลอด เราก็ต้องคอยหมุนคอยจูนอยู่นั่นแหละ เพราะอยากฟังเพลงชัดๆ วนหมุนหาทั้งวัน บางทีหมุนจนจบเพลงก็ยังไม่ชัด เพราะจุดที่เราอยู่สัญญาณอาจจะอับก็ได้ แต่เราเป็นคนอดทนไงครับ ก็ฝืนหมุนมันทั้งวัน แล้วก็มาบ่นว่าเหนื่อย พอพรุ่งนี้ตื่นมาก็ทำแบบเดิม วนเวียนไปเรื่อยๆ

ในทางกลับกัน ถ้าผมฟังแผ่น Vinyl ผมแทบไม่ต้องทำอะไรเลย เพราะมันชัดแบบต้นฉบับ ผมแค่เพิ่ม-ลด Volume ให้ดังพอฟัง แล้วก็นั่งฟังอย่างสบายใจและผ่อนคลาย พวก Audiophile หูทองเขาถึงยอมลงทุนกับอุปกรณ์แพงๆ เพราะเขาไม่อยากให้มี Noise มาฉุดรั้งคุณภาพของเนื้อดนตรีนั่นแหละครับ

กลับมาที่ปัญหาสายตาน้อยๆ สาเหตุที่อาการมันดูรุนแรงทั้งที่คนไข้ยังอ่านตัวหนังสือบนชาร์ต (VA-Visual Acuity) ได้เกือบปกติ เป็นเพราะเบื้องหลังความชัดนั้น ระบบการเพ่ง (Accommodation) และระบบการทำงานร่วมกันของสองตา (Vergence) กำลัง "ทำงานหนักเกินกำลัง" เพื่อชดเชยความผิดปกติเล็กๆ น้อยๆ นั้นอยู่ตลอดเวลา

ภาษาทางคลินิกเขาเรียก Accommodation Fluctuation คือระบบมันจูนอยู่นั่นแหละ จูนไม่เลิกสักที จะชัดก็ไม่สุด จะมัวก็ไม่มัว พอมันไม่นิ่ง ระบบเพ่งมันก็วิ่งไปวิ่งกลับอยู่อย่างนั้น ร่างกายเรานี่ฉลาดนะครับ ถ้ามันมัวหนักมากจนรู้ว่าเพ่งให้ตายก็ไม่ชัด มันจะเลือก "ช่างมัน" แล้วไม่เพ่ง แต่ถ้ามันดูทรงแล้วพอจะ "ซัดกันไหว" มันก็จะพยายามจูนอยู่นั่นแหละครับ

ตัวที่จะทำให้ระบบนี้หยุดจูนได้คือ “Contrast” ที่คมชัดที่สุด ซึ่งเกิดจากการ Full Correction เท่านั้น นึกถึงเวลาเราเอากล้องมือถือถ่ายกระดาษขาวเปล่าๆ มันจะหาโฟกัสไม่เจอ วิ่งไปวิ่งมาไม่หยุด และแน่นอนว่า "มันเปลืองแบต" แต่พอเราเอาปากกาวางลงไป กล้องมันจะล็อกโฟกัสได้ทันที ไม่เสียเวลาปรับไปมา และประหยัดแบตเตอรี่กว่ากันเยอะ

ภาพที่ "เกือบชัด" ก็เหมือนกันครับ มันเปลืองพลังงานสมอง ผลที่ตามมาคืออาการล้าตา ปวดหัว ตาหนัก ยิ่งยุคนี้ที่เราต้องจ้องจอคอมฯ หรือมือถือนานๆ ความล้าสะสมจะยิ่งชัด คนไข้ Low Ametropia เลยมักจะมาด้วยอาการที่อธิบายยาก เพราะมันเป็นอารมณ์ "กะปิดกะปรอย" น่ารำคาญใจ มากกว่าจะมองไม่เห็นเหมือนกลุ่มสายตาเยอะๆ

สรุปว่า “จะจ่ายหรือไม่จ่าย”

สำหรับผมที่เป็นทัศนมาตร... คำตอบคือ ถ้าเบื่อที่จะหมุนหาจุดชัดของคลื่นวิทยุ ก็หาแผ่นเสียงมาฟังเถอะครับ เดี๋ยวนี้มี Streaming Hi-Res เสียงดีๆ เยอะแยะ แต่ถ้าคุณชอบความลำบาก เพราะมันได้อารมณ์แบบ Darkๆ หงุดหงิดๆ แล้วรู้สึก "Eureka" เวลาจูนคลื่นตรงได้สักแวบหนึ่ง ก็จูนต่อไปครับ ถ้าไม่เดือดร้อนใคร งานไม่เสีย ก็ไม่ต้องแก้

สายตาก็เช่นกัน หากคุณโอเคกับการหรี่ตา เพ่งตา บีบคิ้วเพื่อจูนให้ชัด แล้วไม่เหนื่อย ก็ทำต่อไปครับ แต่ถ้ามัน "มีอาการ" (Symptomatic) มารบกวนชีวิต "Full Correction" เพื่อลบล้างความผิดปกติให้หมดไปคือการแก้ที่ต้นเหตุและได้ผลดีที่สุด

เมื่อดวงตาไม่ต้องแกว่งหาโฟกัส คนไข้มักจะรู้สึกสบายตาขึ้นทันที อาการปวดหัวที่เคยกวนใจจะหายไปอย่างปาฏิหาริย์ จนบางคนอาจคิดว่า “สายตาแค่เนี้ย...ใส่แว่นแล้วหายปวดหัวเลยเหรอ? เวอร์ไปหรือเปล่า...” ของแบบนี้ ไม่เป็นเองไม่มีทางรู้ครับ ดังนั้นไม่ควรมองข้ามความผิดปกติเล็กๆ เพียงเพราะตัวเลขมันดูน้อย เพราะคุณภาพการมองเห็นและความสบายตา คือสิ่งสำคัญที่สุด

เรื่องราวต่อไปนี้ เป็นงานแปลหนังสือ ของ by Kenneth E. Brookman ที่เขียนเอาไว้เป็นแนวทางในการจัดการปัญหาสายตาประเภทต่างๆ ไว้ตั้งแต่ปี 1966 ซึ่งรูปแบบของการแก้ไขปัญหา อาจจะแตกต่างกันของช่วงเวลา แต่เนื้อหาที่เป็นแก่นของทัศนมาตรคลินิิกก็ยังคงครบถ้วนสมบูรณ์ เราจะได้เห็นว่า ทัศนมาตรในประเทศที่พัฒนาแล้ว เขามีรูปแบบการทำงานอย่างไร  ทั้งนี้ก็เพื่อเอาไว้เป็นแบบอย่างสำหรับทัศนมาตรวิชาชีพในประเทศที่กำลังพัฒนาอย่างประเทศไทย เผื่อวันหนึ่ง วิชาชีพของเราจะได้ทัดเทียมประเทศที่พัฒนาแล้ว   

ประวัติคนไข้ (History)

คนไข้ชื่อ C.J.

เป็นนักศึกษาชายอายุ 22 ปี มาพบผู้ตรวจด้วยอาการ "ตาล้า" และ "รู้สึกง่วงนอน" หลังจากอ่านหนังสือหรือดูหนังสือไปได้ประมาณ 60 ถึง 90 นาที  คนไข้รายงานว่าการมองเห็นทั้งระยะไกลและระยะใกล้มักจะชัดเจนดีแต่ภาพระยะไกลจะดูมัวลงเล็กน้อยในเวลาที่เขารู้สึกตาล้า

คนไข้ไม่เคยมีแว่นสายตามาก่อน และประวัติสุขภาพส่วนตัวรวมถึงประวัติครอบครัวไม่มีอะไรผิดปกติ

C.J. - Clinical Findings

Clinical Finding

6m

40cm

Habitual VA

 

 

OD

20/20+2

20/20

OS

20/20

20/20

Cover Test

ortho (ตาตรง)

ortho' (ตาตรง)

Near Point of Convergence (NPC)

3 cm

Stereo Acuity at 40 cm (w/o Rx)

30 seconds (Randot)

Refraction & Phorometry

6 m

40 cm

Retinoscopy:

OD

+0.25 DS

 

OS

+0.50 -0.25 x 180

 

Subjective Refraction (SRx):

OD

+0.25 -0.25 x 175 (20/15-2)

 

OS

+0.50 -0.50 x 180 (20/15-1)

 

Phorometry (w/Rx):

Phoria

ortho

3^ XP'

Base-in (BI) vergence

X/8/5

12/22/15

Base-out (BO) vergence

X/12/8

14/25/20

Amplitude of Accommodation:

>8.00 diopters OD, OS, OU

สุขภาพตา (Ocular Health): สุขภาพตา การวัดความดันตา (Tonometry) และลานสายตา (Visual Fields) อยู่ในเกณฑ์ปกติ

การทดลองใส่แว่น (Trial Frame):
คนไข้ C.J. ชอบค่าสายตาที่ได้จากการวัดแบบถามตอบ (subjective refraction) และรายงานว่ามองเห็นได้ชัดเจนและสบายตา

การประเมินผล (Assessment)

1.อาการตาล้า รู้สึกง่วงนอน และตามัวชั่วขณะเมื่อมองไกล ซึ่งสัมพันธ์กับการอ่านหนังสือในช่วงเวลาสั้นๆ นั้น น่าจะเป็นผลมาจากภาวะสายตาผิดปกติระดับน้อย (low ametropia) ของตาทั้งสองข้าง และอาจเกิดจากภาวะสายตาสองข้างสั้นยาวไม่เท่ากัน (anisometropia) เล็กน้อยร่วมด้วย

2.คนไข้มีภาวะสายตายาวแต่กำเนิดร่วมกับสายตาเอียงระดับน้อยมาก (very low simple hyperopic astigmatism) ทั้งสองข้าง โดยตาซ้ายมีค่าสายตาเอียงมากกว่าตาขวาเล็กน้อย

3.การทำงานของการมองเห็นสองตา (เช่น phorias, vergences และ accommodation) อยู่ในเกณฑ์ปกติตามช่วงวัยของคนไข้

แผนการรักษา (Treatment Plan)

ใบสั่งจ่ายเลนส์ (Rx):
ตาขวา (OD): +0.25 -0.25 x 175
ตาซ้าย (OS): +0.50 -0.50 x 180

การออกแบบเลนส์
เลนส์ชั้นเดียว (Single vision) วัสดุพลาสติกเรซินแบบไม่ทำสี (CR-39)

การให้ความรู้คนไข้
ได้แนะนำให้คนไข้ C.J. ใส่แว่นระหว่างการทำงานระยะใกล้ตลอดเวลาและใส่มองไกลตามความจำเป็น เพื่อช่วยให้มองเห็นได้คมชัดและสบายตามากขึ้น และแนะนำให้กลับมาตรวจซ้ำในอีก 1 ปี

Discussion

เคสกรณีศึกษานี้เป็นรูปแบบทางคลินิกที่พบได้ในคนไข้ที่มีภาวะสายตาผิดปกติน้อยๆ อาการมักจะไม่รุนแรงและบางครั้งก็คลุมเครือ โดยมักจะแสดงอาการออกมาเมื่อต้องใช้สายตาที่ต้องการรายละเอียด เช่น การอ่านหนังสือ

ถ้าดูจากอาการที่ C.J. เป็นนั้น ก็ไม่ได้มีลักษณะบ่งชี้ที่เฉพาะเจาะจงถึงภาวะสายตาผิดปกติระดับเล็กน้อย เพราะอาจเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของการมองเห็นอื่นๆ ได้เช่นกัน เช่น ปัญหาจากระบบ vergence และ accommodation อย่างไรก็ตาม แต่จากผลการตรวจก็ไม่ได้มีค่าอะไรที่บ่งชี้ถึงความบกพร่องดังกล่าวและเมื่อพิจารณาจากผลการวัดสายตาและระดับการมองเห็นด้วยตาเปล่า การวินิจฉัยว่าอาการของคนไข้มีความสัมพันธ์กับภาวะสายตาผิดปกติระดับน้อยที่ไม่ได้รับการแก้ไขจึงดูสมเหตุสมผลที่สุด

และการแก้ไขภาวะสายตาผิดปกติประเภทนี้ด้วยเลนส์แว่นตา ไม่ว่าจะเป็นสายตาสั้น สายตายาว หรือสายตาเอียง มักจะช่วยให้คนไข้รู้สึกสบายตาขึ้นในทันที ซึ่งการพยากรณ์โรค (prognosis) ในกรณีเคสแบบนี้จึงอยู่ในเกณฑ์ที่ดีมาก

Sign and Symptom of low ametropia


1. เกริ่นนำ: ปัญหาน้อยๆ ที่ไม่ค่อยจะน้อย

คนไข้ที่มีภาวะสายตาผิดปกติระดับน้อย เช่น สายตาสั้น สายตายาว และสายตาเอียงที่น้อยกว่า < 1D เป็นเคสที่ค่อนข้างเป็นเรื่องท้าทายสำหรับผู้ตรวจทั้งในเรื่องการตรวจและการจัดการ เนื่องจากคนที่มีปัญหาสายตาน้อยๆเหล่านี้ มีลักษณะอาการแบบคลุมเครือท อธิบายอาการได้ยาก เกิดขึ้นเป็นบางครั้งบางคราว เป็นๆหายๆ และ ผลการตรวจทางคลินิกก็ดูเหมือนจะปกติหรือไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก ทำให้ผู้ตรวจต้องระมัดระวังในการตรวจเป็นอย่างมาก

2.อาการที่พบได้บ่อย (Symptoms)

คนไข้กลุ่มนี้ มักมีอาการคลาสิก 3 อย่างหลักๆคือ ตามัว,ตาล้า(asthenopia) และ ปวดตัว โดยอาการที่เป็นก็อย่างละนิดอย่างละหน่อย เช่น

  • ตามัว ก็มักจะมัวแบบนิดๆ หน่อยๆ จนแทบไม่กระทบกับระดับการมองเห็น (Visual Acuity-VA) ของคนไข้เลยด้วยซ้ำ
  • สายตาสั้นน้อยๆ (Low Myopia) อันนี้เจอและวินิจฉัยง่ายสุด เพราะคนไข้มักบ่นว่ามองไกลไม่ชัด และบางคนอาจบ่นปวดหัวเพราะต้องคอยหรี่ตาเพ่งมองไกลบ่อยๆสายตายาวและเอียงน้อยๆ (Low Hyperopia & Astigmatism) อันนี้ยากหน่อย เพราะระบบเพ่ง (Accommodation) ของคนไข้จะพยายามทำงานเพื่อชดเชยค่าสายตาที่ผิดปกติให้ภาพชัด (คือเหยียปัญหาไว้) ผลคือกล้ามเนื้อตาจะล้า ทำให้เกิดอาการตาล้าหรือปวดหัวเวลาที่ต้องใช้สายตาหนักๆ เช่น อ่านหนังสือ หรือจ้องหน้าจอคอมพิวเตอร์นานๆ
  • อาการแฝงอื่นๆ บางคนอาจจะมีอาการโฟกัสภาพช้าเวลาสลับมองใกล้ไปไกล (accommodative infacility) หรือกระทั่งบ่นว่ารู้สึกเหนื่อยเพลียไปทั้งตัวซึ่งดูเหมือนไม่น่าจะเกี่ยวกับตาแบบนี้ก็มี!

3. สิ่งที่เราจะตรวจเจอ (Signs)

หลักในการวินิจฉัยก็คือข้อมูลจาก Objective และ Subjective Refraction นี่แหละ เคสสายตาสั้น แก้ง่ายเพราะแค่ใส่เลนส์แก้ไป ระดับความชัดก็จะดีขึ้นทันตาเห็น  ส่วนเคสสายตายาวและเอียง อันนี้ยากหน่อย เพราะคนไข้จะติดเพ่ง บางทีใส่เลนส์ไป Visual Acuity ก็ไม่ได้เปลี่ยนอะไรมาก แถมเวลาทำ Subjective Refraction คำตอบของคนไข้ก็จะโลเล เปลี่ยนไปเปลี่ยนมา ไม่ค่อยแน่ใจ ดังนั้นเคสพวกนี้เราต้องอาศัยการทำ Subjective Refraction ที่ละเอียดและแม่นยำสุดๆ

อีกอย่างในการตรวจคนที่มีปัญหาน้อยๆนั้น การตรวจ objective refraction ด้วย retinoscope ก็เป็นเรื่องลำบากเช่นกัน เพราะแสง reflect นั้นใกล้ nutral มาก หรือถ้าเกิดคนไข้เกิด accommodation ขึ้นมา แสงก็จะ nutral จนทำให้เราเข้าใจผิดว่า ไม่มีสายตาเอียง

เมื่อเลนส์ตามีการเพ่ง (accommodation) มันก็จะเพ่งเอาจุดชัดสุดของช่วงเบลอของสายตาเอียง (circle of least confusion) ให้ตกบนจุดรับภาพ ซึ่งจุด best sphere นี้เอง ที่ทำให้เรากวาด retino แล้วดูเหมือน nutral หรือ ให้ดู clock chart แล้วคนไข้เห็นเส้นทดสอบนั้นดูคล้ายกันหมดทุกเส้น และทำให้เราหลงคิดว่า คนไข้ไม่มีสายตาเอียง

เทคนิคคือ ต้อง fog ให้พอ ให้ระบบเพ่งคลายตัวให้ได้มากที่สุด หรือ fog ให้เบลอที่ snellen 20/30 แล้วเช็คดูสายตาเอียงน้อยๆ ว่ามีหรือไม่  ถ้ามาเราก็จัดการ คำนวณ Axis แล้วเริ่่มใส่ power cylinder เข้าไปที่แกนที่เราคำนวณได้ จากนั้นเก็บรายละเอียดด้วย handheld JCC แล้วค่อยทำ binocular balancing แล้ว fog-unfog ซ้ำอีกที

ศึกษาวิธีใช้ Clock Dial ที่ถูกต้องได้จากลิ้งที่แนบมานี้ ....​https://www.loftoptometry.com/Clock_Dial_Astig
 

4. เรื่องของบุคลิกภาพและความกังวล (The "Mind" Factor)
 

การซักประวัติคนไข้เป็นเรื่องสำคัญมาก และเราต้องพยายามโยงอาการที่เขาเป็นให้เข้ากับกิจกรรมที่เขาใช้สายตาให้ได้  บางทีคนไข้ที่มาบ่นว่าตาล้า มักจะมีความกลัวลึกๆ (Ocular fear) ว่าตัวเองกำลังเป็นโรคตาร้ายแรงอะไรหรือเปล่า การซักประวัติและอธิบายให้คนไข้สบายใจจึงช่วยได้มาก  ความน่าสนใจคือ คนไข้ที่มีบุคลิกเจ้าระเบียบ เก็บรายละเอียดเป๊ะๆ มักจะเซนซิทีฟและรู้สึกถึงอาการของสายตาผิดปกติกลุ่มนี้ได้บ่อยกว่าคนเชิ๊บๆ แต่ถึงอย่างนั้น อาการที่เขาเป็นก็คือของจริง และรบกวนการใช้ชีวิตจริงๆ ไม่ได้คิดไปเอง ซึ่งในตำรามีการพูดถึง งานวิจัยของทีมวิจัยอยู่หลายคณะที่ทำการศึกษาเรื่องนี้ ซึ่งมีข้อมูลน่าสนใจคือ

  1. กลุ่มวิจัยสายหน้าจอคอม (VDT Users)

    มีนักวิจัยหลายท่าน พบว่าคนที่ต้องใช้สายตาหน้าจอคอมพิวเตอร์ (VDT) มักมีอาการปวดหัว และปัญหาโฟกัสภาพช้าเวลาสลับมองใกล้ไกล ภาพซ้อน ตามัว ตาล้า และระคายเคืองตา ซึ่งสาเหตุเป็นไปได้ทั้งจากสภาพแวดล้อมการทำงานและเรื่องของสายตา

    Daum และคณะ เขาเจาะจงลงไปเลยว่า สายตาผิดปกติแบบนิดๆ หน่อยๆ (โดยเฉพาะสายตาสั้นและเอียงน้อยๆ) มีความเชื่อมโยงกับอาการตาล้าและอาการโฟกัสภาพช้าเวลาสลับมองใกล้ไปไกลของคนที่ทำงานหน้าจอ และบอกชัดเจนว่า การแก้ค่าสายตาที่ผิดปกติเพียงเล็กน้อยนี้ช่วยลดอาการพวกนี้ได้จริง แต่ก็แนะนำว่าต้องดูปัจจัยอื่นๆ ร่วมด้วยก่อนจะสั่งจ่ายแว่นให้คนทำงานหน้าจอ
     
  2. กลุ่มถกเถียงเรื่องสายตาเอียง 0.25DC ว่าจะจ่าย vs ไม่จ่าย?

    Hamilton และ White ย้อนไปตั้งแต่ปลายศตวรรษที่ 19 สองท่านนี้เจอว่า อาการตาล้า (Asthenopia) มีความสัมพันธ์กับสายตาเอียงน้อยๆ ที่ไม่ได้รับการแก้ไขอย่างชัดเจนมาก เขายืนยันตรงกันว่า เลนส์สายตาเอียงแค่นิดเดียว (ระดับ 0.25 Diopter) มีประโยชน์และช่วยลดอาการตาล้าให้คนไข้ได้จริงครับ (หันมาดูนักจัดทอนสายตาแล้วถอนหายใจเฮือกใหญ่)

    Cholerton เห็นต่างออกไปว่า การจ่ายเลนส์สายตาเอียงน้อยๆ มันอาจจะเป็นแค่ "ผลลัพธ์จากยาหลอก" (Placebo effect) คือคนไข้รู้สึกไปเองว่าดีขึ้น โดยเฉพาะในเคสที่ใส่เลนส์ไปแล้ว การมองเห็น (Visual Acuity) ไม่ได้ชัดเจนขึ้นอย่างเห็นได้ชัด
     
  3. กุล่มจิตวิทยาและบุคลิกภาพคนไข้

    Nathan บอกว่าคนที่มาหาเราแล้วบ่นเรื่องอาการ "ตาล้า" ลึกๆ แล้วมักมีความกลัว (Ocular fear) ซ่อนอยู่ ว่าตัวเองกำลังเป็นโรคตาร้ายแรงอะไรหรือเปล่า ดังนั้นการซักประวัติคุยกันดีๆ จะช่วยประเมินความกังวลนี้และทำให้คนไข้สบายใจขึ้นได้เยอะเลย

    Blume พบหลักฐานที่ชี้ว่า "บุคลิกภาพ" มีความเชื่อมโยงกับภาวะ Low Ametropia และอาการตาล้า เขาบอกว่าถ้าคนไข้เป็นคนประเภทเจ้าระเบียบ เป๊ะทุกกระเบียดนิ้ว และจริงจัง (Detail-oriented, precise, intense) คนกลุ่มนี้จะเซนซิทีฟและรู้สึกถึงอาการของสายตาผิดปกติกลุ่มนี้ได้บ่อยกว่าคนทั่วไป แต่เก็ย้ำว่า อาการที่เกิดขึ้นรบกวนการมองเห็นและความสบายตาจริงๆ ไม่ได้มโนไปเองต่อให้จะมีบุคลิกแบบไหนก็ตาม
     

อย่างน้อยก็ได้เห็นว่าเรื่องปัญหาสายตาน้อยๆ นี่มีมิติให้คิดเยอะเลยอยู่เหมือนกัน ไม่ใช่เอะอะๆ ก็หั่นทิ้ง จ่ายเลนส์บลู จ่ายกันแดด กันลม เรื่อยเปื่อย

ข้อพิจารณาและแนวทางในการสั่งจ่ายเลนส์ (Prescription Considerations and Guidelines)

1. จ่าย หรือ ไม่จ่ายดี? (Prescription Guidelines)

ปัญหาเรื่องตามัว ตาล้า ปวดหัว จากสายตาผิดปกติน้อยๆเป็นปัญหาที่เราสามารถเจอได้กับคนไข้ทุกวัย แต่เด็กเล็กๆ ที่ยังไม่ค่อยมีกิจกรรมต้องเพ่งทำอะไรใกล้ๆ นานๆ มักจะไม่ค่อยมีอาการบ่นให้เราได้ยินเท่าไหร่แต่มักจะไปโผล่ในเด็กโตหรือผู้ใหญ่ที่ต้องใช้สายตาทำงานรายละเอียดเยอะๆ มากกว่า

กลยุทธ์ในการตัดสินใจว่าจะทำยังไง จ่ายไม่จ่ายก็ขึ้นอยู่กับว่าคนไข้มีอาการกวนใจแค่ไหน และมันไปกระทบการมองเห็น (Visual Acuity) ของเขาหรือเปล่า

เคสที่ปล่อยผ่านได้: ในกรณีคนไข้เด็กหรือวัยรุ่นที่สายตายาวนิดๆ (Low hyperopia) แต่แรงเพ่ง (Accommodation) ยังเหลือเฟือ มองไกลใกล้ชัดแจ๋ว แถมไม่มีอาการบ่นปวดหัวตาล้าเลย... แบบนี้ไม่ต้องรีบจ่ายเลนส์ สิ่งที่เราควรทำคือ อธิบายให้คนไข้เข้าใจว่าสภาพตาเขาเป็นยังไง และให้ความมั่นใจว่ามันไม่ได้อันตรายหรือจะทำให้ตาบอดนะ เพื่อความสบายใจของเขาครับ หรือถ้าวันหนึ่งวันใดที่เขาล้าๆตาบ้างก็ให้เขาเข้าใจว่าเกิดจากอะไร

เคสที่ต้องจัดให้:  ถ้าคนไข้มีอาการตาล้าหรือปวดหัวที่ชัดเจน และสัมพันธ์กับสายตาที่ผิดปกติ (ไม่ว่าจะสั้น ยาว หรือเอียง) ก็ต้องจัดไปกับการจ่ายเลนส์แก้ให้ตรงเต็มค่า (Full neutralization) ซึ่งเป็นทางออกที่ดีที่สุด

ต้องใส่แว่นตลอดไหม? เนื่องจากกำลังเลนส์มันน้อย เราจึงไม่ต้องไปปรับลดค่าสายตาเพื่อให้คนไข้ปรับตัวเลย แต่ต้องต้องแนะนำจังหวะการใส่ให้คนไข้หน่อย เช่น ถ้าคนไข้สายตาสั้นนิดๆ แต่มีภาวะตาเขเข้าซ่อนเร้น (Esophoria) ตอนมองใกล้ แบบนี้ก็แนะนำให้ถอดแว่นตอนทำงานใกล้ครับ จะได้รักษาสมดุลกล้ามเนื้อตาไว้ หรือจ่ายเลนส์ single vision ที่มี plus add  แต่โดยหลักการทั่วไปแล้ว แนะนำให้คนไข้ใส่เลนส์เพื่อให้ได้ประโยชน์สูงสุด ซึ่งมักจะจบที่การใส่ติดตาแบบ Full-time ครับ

เคสสายตาน้อยๆแบบนี้ หลังจากคนไข้ได้รับการแก้ไขเขามักจะแฮปปี้มาก เพราะอาการล้าจะหายวับไปแทบจะทันที โดยเฉพาะตอนทำกิจกรรมที่เคยมีปัญหา แถมเลนส์เบอร์อ่อนๆปรับตัวง่ายสุดๆ ไม่ว่าจะเป็นมือใหม่หัดใส่ หรือคนเคยใส่แว่นมาแล้ว โดยมีงานวิจัยมาซัพพอร์ตคือ  Blume ได้รายงานเคสคนไข้กลุ่มนี้ไว้หลายเคสและยืนยันว่าการแก้ค่าสายตาน้อยๆ มันเวิร์กและช่วยคนไข้ได้จริงๆ


Trial : สัญญาณบอกใบ้ที่ดีที่ทำให้โอกาสที่จ่ายเลนส์ไปแล้วจะเกิดประโยชน์ก็ยิ่งสูงคือความมั่นใจของคนไข้ขณะถามตอบในช่วงการวัดสายตาแบบ Subjective refraction ยิ่งคนไข้ตอบฉะฉานเท่าไหร่ โอกาสที่จะแก้แล้วดี ยิ่งมีสูง และต้องไม่ลืม ที่จะ Trial Frame! โดยให้คนไข้ลองใส่เดินหรือลองอ่านหนังสือดู ให้เขาเห็นด้วยตาว่าภาพมันคมขึ้น หรืออ่านหนังสือได้สบายขึ้น (แม้ความสบายอาจจะต้องใช้เวลาสักแป๊บถึงจะรู้สึกชัด) สิ่งเหล่านี้ช่วยสร้างความมั่นใจให้คนไข้ได้มากและพอคนไข้เชื่อมั่นในตัวหมอหรือแผนการรักษา ผลลัพธ์ก็จะออกมาดีเยี่ยมเสมอ


2.Domino Effect : ระบบเพ่ง (Accommodation) & กล้ามเนื้อตา (Vergence)

การจ่ายเลนส์สายตา (ไม่ว่าจะบวก ลบ หรือเอียง) มีผลไปเปลี่ยนการกระตุ้นระบบเพ่งและระบบการเหลือบเข้าของตา เนื่องจากกล้ามเนื้อตาและเลนส์แก้วตามันทำงานซิงค์กันเป็นคู่หูผ่าน AC/A ratio

ถ้าเลนส์ทำให้ต้องเพ่งมากขึ้น (accommodave) กล้ามเนื้อตาก็จะบีบเข้าหากันมากขึ้น (Over-convergence) ตาก็ต้องออกแรงถ่างออก (Fusional divergence) มารับภาระชดเชย

ในทางกลับกัน ถ้าเลนส์ทำให้เพ่งน้อยลง (relax accommodation) กล้ามเนื้อตาก็ไม่ค่อยบีบ (Under-convergence) ตาก็ต้องออกแรงบีบเข้า (Fusional convergence) มาช่วย

การที่ต้องออกแรงชดเชยไปๆ มาๆ นี่แหละ เป็นเหตุทำปวดหัวและตาล้าได้เช่นกัน และ เลนส์ยังมี Prismatic effect เวลาคนไข้กลอกตาไปมาด้วย

แต่ข่าวดีคือ สำหรับเลนส์สายตาน้อยๆ ผลกระทบต่อระบบพวกนี้มันเบาบางมากคไม่ค่อยมีผลเสียจนน่ากังวล คนไข้ส่วนใหญ่มักจะรู้สึกสบายตาขึ้นทันทีที่ใส่แว่นแก้ค่าสายตาน้อยๆ ที่ซ่อนอยู่ แต่ถึงอย่างนั้น เราก็ต้องอธิบายให้คนไข้เข้าใจเรื่องการปรับตัว และคอยติดตามผลเรื่องความผิดปกติของระบบเพ่งและกล้ามเนื้อตาด้วยเช่นกัน


3. การออกแบบเลนส์ (Spectacle Design)


เลนส์สายตาน้อยๆ single vision lens ธรรมดาก็ใช้เลนส์ทั่วไปได้ ความโค้ง (Base curve) หรือความหนาศูนย์กลางก็เป็นอะไรที่มาตรฐานสุดๆได้ จะมีซีเรียสหน่อยก็ตอนจ่ายเลนส์ซับซ้อนอย่าง progressive lens หรือ Occupational multifocal  ที่เราต้องเก็บข้อมูลฟิตติ้งอื่นๆ การเลือกรุ่นเลนส์ ตำแหน่งเซนเตอร์ และ พารามิเตอร์กรอบแว่น รมถึงระยะการทำงาน ระดับสายตาที่ใช้ (มองบน มองล่าง หรือระดับสายตา) และแสงสว่างในที่ทำงานของคนไข้ให้เป๊ะ ส่วนกรอบแว่น... เลือกตามใจชอบเลยครับ แทบไม่มีข้อจำกัด (เลนส์ไม่หนา)

กรณีศึกษาภาวะสายตาผิดปกติระดับน้อย (Case Studies of Low Ametropia)

คนไข้ R.B.

ประวัติ (History): R.B. เด็กชายอายุ 10 ปี มาด้วยอาการตามัวเมื่อมองไกล เขาสังเกตว่าตามัวเวลามองกระดานดำที่โรงเรียน R.B. ไม่รู้สึกรำคาญกับอาการตามัวในเวลาอื่นๆ เลย เขาบอกว่าตนเองนั่งอยู่ค่อนไปทางหลังห้องเรียน R.B. และการย้ายมานั่งหน้าห้องช่วยได้ค่อนข้างมาก เขาไม่มีปัญหาใดๆ เวลาอ่านหนังสือ กิจกรรมนอกโรงเรียนของ R.B. ก็ค่อนข้างเป็นปกติสำหรับเด็กผู้ชายวัยนี้ R.B. ไม่เคยตรวจตามาก่อน ประวัติส่วนตัวและประวัติครอบครัวไม่มีอะไรผิดปกติ

ผลการตรวจทางคลินิก (R.B.-Clinical Findings)

Clinical Findings

6 m

40 cm

Habitual VA:

 

 

OD

20/20-3

20/20

OS

20/25-1

20/20

Cover Test (w/o Rx):

ortho

ortho'

Near Point of Convergence (NPC):                                                 2 cm

Stereo Acuity at 40 cm (w/o Rx):                                         40 seconds (Randot)

Refraction & Phorometry

6 m

40 cm

Keratometry:

OD

44.00/43.50 at 180° (with-the-rule)

OS

44.00/43.50 at 180° (with-the-rule)

Retinoscopy:

OD

-0.25 -0.25 x 180

 

OS

-0.25 DS

 

SRx:

OD

-0.25 DS (20/20+2)

 

OS

-0.50 DS (20/20+3)

 

Phorometry (w/Rx):

Phoria

2Δ EP

6Δ EP'

BI vergence

X/12/6

X/16/8

BO vergence

X/24/12

X/24/10

Amplitude of Accommodation:                                  10.00 diopters OD, OS, OU

การทดลองใส่แว่น (Trial Frame):
R.B. สังเกตเห็นว่าความคมชัดในการมองเห็นดีขึ้นทันที และไม่ต้องการปรับเปลี่ยนค่าสายตาใดๆ จากข้อมูลที่ได้จากการตรวจวัดแบบ subjective

การประเมินผล (Assessment)

1.low Simple Myopia OD and OS : ความสามารถในการมองเห็นระยะไกล (VA)ลดลง เนื่องจากมีภาวะสายตาสั้นเล็กน้อย (low simple myopia) ทั้งสองข้าง โดยตาซ้ายมีค่าสายตาสั้นมากกว่าตาขวาเล็กน้อย

2.Esophoria Both Distant & Near : มีเหล่เข้าซ้อนเร้นเล็กน้อย ทั้งขณะมองไกลและดูใกล้ แต่ก็มีระบบกล้ามเนื้อตาที่ช่วยดึงตาออก(BI vergences)ได้เพียงพอทั้งสองระยะ

แผนการรักษา (Treatment Plan)

ทางเลือกที่ 1: จ่ายเลนส์ (Rx): ตาขวา -0.25 DS, ตาซ้าย -0.50 DS
ทางเลือกที่ 2: ไม่สั่งจ่ายเลนส์ (No Rx)

การออกแบบเลนส์: เลนส์ชั้นเดียววัสดุโพลีคาร์บอเนต (Polycarbonate) ประกอบในกรอบแว่นที่แข็งแรง

การให้ความรู้คนไข้: ได้เสนอทางเลือกสองทางให้ผู้ปกครองและคนไข้ทราบ

หากเลือก ทางเลือกที่ 1 R.B. จะใช้แว่นตาเป็นหลักในห้องเรียนสำหรับการมองกระดาน แต่จะถอดแว่นออกเมื่อต้องทำงานระยะใกล้แบบต่อเนื่องยาวนาน ซึ่งวิธีนี้จะทำให้เขาสามารถนั่งในตำแหน่งเดิมในห้องเรียนได้

หากเลือก ทางเลือกที่ 2 R.B. น่าจะต้องย้ายไปนั่งหน้าห้องเรียนเพื่อให้มองเห็นกระดานดำ

ผู้ปกครองได้รับความมั่นใจว่าหากไม่สั่งจ่ายเลนส์ ภาวะสายตาสั้นของ R.B. ก็ไม่ได้จำเป็นว่าจะต้องแย่ลงหรือดีขึ้น

Discussion

ในส่วนของ Discussion ในเคสของน้อง R.B. คุณ Dr.Kenneth ได้หยิบยกประเด็นที่น่าสนใจมาถกให้ดูหลายมุม เช่น

ความสำคัญของการซักประวัติ

Dr.Kenneth เน้นย้ำประวัติเป็นหัวใจสำคัญในการกำหนดทางเลือกการรักษา จากประวัติของน้อง R.B. อาการมองกระดานไม่ชัดเป็นแค่นานๆ ครั้ง และไม่ได้สร้างความรำคาญใจให้น้องมากนัก แถมระดับการมองเห็นที่ลดลงนิดหน่อยก็ไม่ได้ส่งผลกระทบต่อผลการเรียนหรือกิจกรรมอื่นๆ ในชีวิตประจำวันเลย

ข้อดีที่ซ่อนอยู่ของการไม่ใส่แว่น(สำหรับเคสนี้)

เคสนี้ Dr.Kenneth มองว่าการที่น้องมีสายตาสั้นนิดๆ แล้วไม่ใส่แว่นเวลามองใกล้ กลับกลายเป็น "ข้อดี" ซะด้วยซ้ำ เพราะมันจะทำหน้าที่คล้ายกับเลนส์บวก (Add) อ่อนๆ ช่วยลดการกระตุ้นระบบเพ่ง (Accommodation) ซึ่งพอเพ่งน้อยลง ภาวะตาเขเข้าซ่อนเร้น (Overconvergence) ของน้องก็จะลดลงตามไปด้วย

ทางเลือก "ไม่จ่ายแว่น" สมเหตุสมผลที่สุด
เมื่อประเมินจากประวัติและการทำงานของระบบตาโดยรวมแล้ว การเลือกที่จะ "ไม่จ่ายแว่น" (No prescription) จึงเป็นทางเลือกที่ใช้งานได้จริงและเหมาะสมมากสำหรับเคสนี้

หน้าที่ของผู้ให้บริการ
Dr.Kenneth อธิบายว่า หน้าที่ของเราคือการกางทางเลือกทั้งหมดที่เป็นไปได้ (ในเคสนี้คือ จ่ายแว่น กับ ไม่จ่ายแว่น) พร้อมบอกข้อดี ข้อเสีย และแนวโน้มในอนาคตให้ครบถ้วน เพื่อให้ผู้รับบริการและผู้ปกครองเป็นคนตัดสินใจเอง ซึ่งครอบครัวนี้ก็เลือกที่จะรอไปก่อน และนัดมาดูอาการอีกทีในปีหน้า

ไขข้อข้องใจเรื่องสายตาสั้นในเด็ก
ประเด็นสำคัญที่หมอต้องทำความเข้าใจกับพ่อแม่คือ สำหรับภาวะสายตาสั้นที่เพิ่งเริ่มเป็นในเด็กนั้น การรีบใส่แว่นตอนนี้ หรือการรอไปก่อน ไม่ได้มีผลทำให้สายตาสั้นแย่ลงหรือดีขึ้นแต่อย่างใด หมอย้ำว่าเรื่องของ "กรรมพันธุ์" (Heredity) ต่างหากที่เป็นปัจจัยหลักในการเพิ่มขึ้นของสายตาสั้น ซึ่งต้องซักประวัติเรื่องนี้ร่วมด้วย

สรุปคือเคสนี้เราว่า บางทีการไม่เข้าไปยุ่ง (ไม่จ่ายเลนส์) ก็อาจจะเป็นการรักษาที่ดีที่สุด โดยเฉพาะเมื่อสายตาที่ผิดปกตินั้นดันไปช่วยบาลานซ์ระบบกล้ามเนื้อตาให้ทำงานสบายขึ้น หรือถ้าเด็กต้องการใส่ ก็ใช้เลนส์ single vision แบบมี plus add technology ก็ช่วยลด เหล่เข้าซ่อนเร้นขณะดูใกล้ได้เช่นกัน ด้วยวัยด้วยกิจกรรมทั่วไปแล้ว สายตาน้อยเท่านี้ ปล่อยไหลไปดีกว่า

กรณีศึกษา: คนไข้ J.M.

 

ประวัติ (History):

J.M. เป็นผู้หญิงอายุ 47 ปี มาพบด้วยความต้องการที่จะอัปเดตแว่นสายตาชั้นเดียว (single vision) สำหรับมองใกล้ที่ใช้อยู่ แว่นเดิมที่เธอใช้ประจำ (Habitual prescription - HRx) มีอายุ 2 ปีแล้ว เธอรู้สึกว่าการมองเห็นระยะใกล้ของเธอลดลงเล็กน้อยในช่วงปีที่ผ่านมา โดยเฉพาะอย่างยิ่ง J.M. สังเกตเห็นว่าตัวหนังสือในสมุดหน้าเหลือง(เรื่องนี้เคสน่าจะเก่ามาก)เริ่มเบลอ และมีปัญหาเวลาสนเข็มขณะใส่แว่น ส่วนการมองระยะไกลไม่มีปัญหาสำหรับเธอ J.M. มีสุขภาพดี แม้ว่าจะมีภาวะความดันโลหิตสูงแบบคาบเส้น (borderline hypertension) ซึ่งกำลังได้รับการติดตามความดันโลหิตอยู่เป็นระยะ เธอไม่ได้ทานยาใดๆ ประวัติส่วนตัวและประวัติครอบครัวอื่นๆ ไม่มีอะไรผิดปกติ

Patient J.M. - Clinical Findings

Clinical Findings

6 m

40 cm

Uncorrected VA:

 

OD

20/20-3

20/40-2

OS

20/20-2

20/40

Habitual VA:

 

OD

 

20/30-2 with +1.00 DS

OS

 

20/25-1 with +1.00 DS

Cover Test (w/HRx):

ortho

ortho'

Near Point of Convergence (NPC):                                                 3 cm

Stereo Acuity at 40 cm (w/HRx):                                          20 seconds (Randot)

Refraction & Phorometry

6 m

40 cm

Keratometry:

OD

43.75/43.25 at 90° (against-the-rule)

OS

44.00/43.75 at 90° (against-the-rule)

Retinoscopy:

OD

+0.75 -0.25 x 85

 

OS

+0.50 -0.25 x 80

 

SRx:

OD

+0.75 -0.50 x 85 (20/20+1)

 

OS

+0.25 -0.25 x 80 (20/20)

 

Phorometry (w/SRx):

 

40 cm (w/+1.00 D add)

Phoria

ortho

3Δ XP'

BI vergence

X/9/4

24/26/22

BO vergence

X/16/10

24/32/16

Tentative Add at 40 cm:                                                    +1.00 diopters (20/20)

NRA/ PRA:                                                                              +1.50 / -1.25

Binocular Crossed-Cylinder Add at 40 cm:                                       +1.25 D

Amplitude of Accommodation (w/o Rx):               3.50D OD, 3.50D OS, 4.00D OU

Ocular Health, Tonometry and Visual Fields:                            Normal OU

การทดลองใส่แว่น (Trial Frame)

คนไข้ J.M. ชอบการมองเห็นระยะไกลที่ชัดเจนขึ้นเล็กน้อยจากค่า SRx และเธอยังตอบสนองได้ดีต่อการมองระยะใกล้เมื่อมีการใส่ค่า Add +1.00 D ทับลงบนค่า SRx อีกด้วย

การประเมินผล (Assessment)

  1. อาการตามัวระยะใกล้ของ J.M. เกิดจากภาวะสายตายาวและสายตาเอียงระดับน้อยที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข (ตาขวาเป็นมากกว่าตาซ้าย) กล่าวคือ แว่นเดิมของเธอมีแค่ค่า Add +1.00 D แต่ไม่มีค่าสายตาบวก (plus) เพิ่มเติมที่จำเป็นในการแก้ไขสายตายาว หรือค่าสายตาเอียง (cylinder) เลย
  2. มีภาวะสายตายาวตามอายุระยะเริ่มต้น (Incipient presbyopia)

แผนการรักษา (Treatment Plan)

จ่ายเลนส์ (Rx):
ตาขวา (OD): +1.75 -0.25 x 85
ตาซ้าย (OS): +1.50 -0.25 x 80


เลนส์ถูกสั่งจ่ายสำหรับทำกิจกรรมระยะใกล้เท่านั้นตามที่คนไข้ต้องการ เมื่อผู้ตรวจเสนอทางเลือกว่าจะใช้เลนส์หลายโฟกัส (multifocal) หรือจะทำแว่นอีกอันสำหรับมองไกลแยกต่างหาก คนไข้เลือกที่จะใช้แค่แว่นสำหรับมองใกล้เพียงอย่างเดียวต่อไป

การออกแบบเลนส์: เลนส์ชั้นเดียว (Single vision) พลาสติกแข็ง (CR-39)

การให้ความรู้คนไข้: J.M. ได้รับคำแนะนำว่าแว่นใหม่จะทำให้การมองใกล้ดีขึ้น แต่จะทำให้การมองระยะไกลแย่ลง (เบลอ) เนื่องจากมีการเพิ่มค่าเลนส์บวกเข้าไป เธอจะต้องถอดแว่นออกเมื่อมองไกล และแนะนำให้เธอกลับมาตรวจซ้ำในอีก 12 ถึง 18 เดือน

Discussion (by Dr.Kenneth)

สำหรับเคส J.M. หญิงวัย 47 ปี ที่มาด้วยปัญหาอ่านหนังสือเริ่มมัว ในส่วนของ Discussion Dr. Kenneth สรุปประเด็นไว้ดังนี้

เมื่อเจอผู้มาใช้บริการที่มีทั้งสายตาผิดปกติและเริ่มมีสายตายาวตามอายุ (Presbyopia) เรามีทางเลือกหลักๆ 3 ทาง

1.จ่ายแว่นสายตาสั้น/ยาว/เอียง สำหรับมองใกล้ (Single near prescription) อย่างเดียว

2. จ่ายแว่น 2 อัน แยกเป็นแว่นมองไกลอันนึง และมองใกล้อีกอันนึง

3.จ่ายเลนส์มัลติโฟกัส (Multifocal lens) อันเดียวจบ

แต่ที่เคสนี้ถึงจบที่แว่นอ่านหนังสืออันเดียว เพราะ J.M. เลือกทางเลือกแรก เหตุผลก็เพราะว่าเธอชินกับการใช้แว่นเลนส์ชั้นเดียวสำหรับอ่านหนังสืออยู่แล้ว และแค่ต้องการอัปเดตค่าสายตาให้มันชัดขึ้นเท่านั้น ปัญหาหลัก (Chief complaint) ของเธอมีแค่ตอนมองใกล้ ส่วนตอนมองไกล เธอมองว่ามันไม่ได้มัวจนถึงขั้นต้องยอมลำบากพกแว่นสองอัน หรือต้องมาวุ่นวายปรับตัวกับเลนส์มัลติโฟกัสครับ

ภาพชัดขึ้นนิดหน่อย อาจไม่คุ้มกับความรำคาญ : Dr. Kenneth ให้ข้อสังเกตที่เจอบ่อยในคลินิกว่า คนที่มีสายตาผิดปกติแบบนิดๆ หน่อยๆ (Low ametropia) หลายคน พอเราให้ลองเลนส์แก้สายตาเพื่อดูไกลแล้วพบว่าภาพคมชัดขึ้น เขากลับเลือกที่จะ "ไม่ใส่แว่น" อยู่ดีครับ เพราะเขารู้สึกว่าภาพที่ชัดขึ้นมาเพียงเล็กน้อยนั้น มันไม่คุ้มค่าพอที่จะต้องมาคอยสวมแว่นตาติดหน้าไว้

จุดยืนและหน้าที่ของเรา: Dr. Kenneth เน้นย้ำชัดเจนว่า หน้าที่ของผู้ให้บริการอย่างเราคือ ต้องอธิบายและทดลอง (Demonstrate) ทางเลือกต่างๆ ให้ผู้รับบริการเห็นภาพอย่างครบถ้วน แล้วปล่อยให้พวกเขาเป็นคนตัดสินใจเลือกสิ่งที่ดีที่สุดสำหรับตัวเอง แค่การที่เราตรวจเจอว่าเขามีสายตาผิดปกติ (โดยเฉพาะในระดับน้อยๆ) ไม่ได้แปลว่ามันคือเหตุผลที่สมควรจะต้องสั่งจ่ายเลนส์แก้สายตาให้เสมอไปครับ


Dr.Loft’s Discussion

“เคสนี้ เรากำลังคุยเรื่องเมื่อ 60-70 ปีก่อน ดังนั้น multi-focal ในยุคนั้น น่าจะมีโครงสร้างที่น่ากลัวสุดๆ แต่สมัยนี้ Reading Glasse กลายเป็นแว่นที่ใช้ยากและเมาแว่นได้ง่ายที่สุด เพราะเห็นเพียงระยะเดียว มองอะไรที่ไกลกว่าหนังสือไม่เห็น พอจะเอาคอมพ์ชัดก็อ่านหนังสือไม่เห็น พอเป็นเลนส์สองชั้น ก็ไม่มีระยะชัดสำหรับคอมพิวเตอร์ซึ่งสมัยนี้มันจำเป็น และ โปรเกรสซีฟเลนส์ และ ocupational progressive lens ตอบโจทก์ได้ทั้งหมด ใส่ง่าย ปรับตัวง่าย ส่วนใหญ่ก็ตั้งแต่ทันทีที่ใส่”

กรณีศึกษา: คนไข้ J.B.

 

ประวัติ (History):

J.B. เด็กชายอายุ 15 ปี มาพบผู้ตรวจด้วยอาการที่ระบุว่า "อ่านหนังสือไปได้ประมาณ 10 นาทีแล้วภาพก็เริ่มเบลอ" เขารายงานว่าเขาต้องกะพริบตาและพักสายตาก่อนจึงจะสามารถอ่านหนังสือต่อไปได้ J.B. ยังสังเกตด้วยว่าหลังจากอ่านหนังสือไปสักพัก การมองเห็นระยะไกลของเขาก็ดูจะมัวลงเล็กน้อย การหรี่ตาช่วยให้เขามองเห็นระยะไกลได้ชัดเจนขึ้น J.B. กล่าวว่าเขาไม่มีปัญหาในการมองกระดานดำในห้องเรียน และไม่มีอาการปวดศีรษะที่เกี่ยวกับการอ่านหนังสือ ผลการเรียนของ J.B. อยู่ในระดับ B และ C เขาชอบเล่นกีฬา โดยเฉพาะฟุตบอลและบาสเกตบอล รวมถึงชอบเข้าสังคมกับเพื่อนฝูง

J.B. ไม่เคยใส่แว่นตาหรือคอนแทคเลนส์มาก่อน การตรวจตาครั้งล่าสุดของเขาคือ 1 ปีก่อนการมาตรวจครั้งนี้ ประวัติส่วนตัวและประวัติครอบครัวอื่นๆ ไม่มีอะไรผิดปกติ เขาไม่ได้ทานยาใดๆ


J.B.-Clinical Finding
 

Clinical Findings

6 m

40 cm

Habitual VA:

 

OD

20/20

20/20

OS

20/20

20/20

Cover Test (w/o Rx):

1Δ XP

6Δ XP'

Near Point of Convergence (NPC): 3 cm

Stereo Acuity at 40 cm (w/o Rx): 20 seconds (Randot)

Refraction & Phorometry

6 m

40 cm

Keratometry:

 

OD

44.50/44.25 at 180° (with-the-rule)

OS

44.75/44.25 at 180° (with-the-rule)

Retinoscopy:

OD

+0.50 DS

 

OS

+0.25 -0.25 x 180

 

SRx:

OD

+0.50 DS (20/20)

 

OS

plano -0.50 x 180 (20/20+2)

 

Phorometry (w/SRx):

Phoria

2Δ XP

6Δ XP'

BI vergence

X/8/4

X/12/8

BO vergence

X/12/6

X/14/4

NRA/PRA: +2.50 / -2.75

Amplitude of Accommodation: 6                             .00D OD, 6.00D OS, 6.50D OU

Retinoscopy with Cycloplegia :  OD +0.75 DS
(1% cyclopentolate)                OS +0.25 -0.25 x 180

การทดลองใส่แว่น (Trial Frame): มีการสาธิตข้อมูลที่ได้จากการวัดสายตาแบบอัตวิสัย (SRx) ด้วยเลนส์ทดลองในกรอบแว่นทดลองทั้งระยะไกลและระยะใกล้ J.B. สังเกตเห็นความแตกต่างเพียงเล็กน้อยในการมองเห็นระยะไกล แต่รายงานว่าตัวพิมพ์ในระยะใกล้ดูเข้มและชัดเจนขึ้นมาก หลังจากอ่านสื่อสิ่งพิมพ์เป็นเวลา 10 ถึง 15 นาทีผ่านเลนส์ทดลอง J.B. รายงานว่าไม่มีอาการตัวหนังสือเบลอและรู้สึกสบายตามากขึ้น เขายังพบด้วยว่าหลังจากที่เขาอ่านหนังสือเป็นระยะเวลาดังกล่าว การมองเห็นระยะไกลของเขาผ่านแว่นสายตาก็ยังคงชัดเจนอยู่

การวัดสายตาแบบปรนัยร่วมกับการหยอดยาลดการเพ่ง (Retinoscopy with Cycloplegia - 1% cyclopentolate):
ตาขวา (OD): +0.75 DS
ตาซ้าย (OS): +0.25 -0.25 x 180

การประเมินผล (Assessment)

ค่าสายตา: J.B. มีสายตายาวเล็กน้อย (Simple hyperopia) ที่ตาขวาและมีสายตาเอียงสั้น (Simple myopic astigmatism)ที่ตาซ้าย ส่งผลให้มีภาวะสายตาสองข้างต่างกันเล็กน้อย (low Anisometropia)

การทำงานของระบบตา: กำลังการเพ่ง (Amplitude of accommodation) และค่า PRA ต่ำกว่าเกณฑ์ปกติของวัยรุ่น ซึ่งบ่งชี้ว่าระบบการเพ่งอาจจะมีความผิดปกติ (Accommodation dysfunction) ส่วนกล้ามเนื้อตา (Vergences) แม้จะดูต่ำแต่ก็ยังมีแรงพอที่จะชดเชยภาวะเหล่ซ่อนเร้น (Phorias) ที่มีอยู่ได้

การหยอดยาลดการเพ่ง: เมื่อหยอดยาลดการเพ่ง (Cycloplegic) เพื่อตรวจหาค่าสายตาที่แท้จริง ผลปรากฏว่าค่าที่ได้แทบไม่ต่างจากการตรวจแบบปกติ แสดงว่าน้องไม่ได้มีภาวะสายตายาวซ่อนเร้น (Latent hyperopia)

แผนการรักษา (Treatment Plan)

จ่ายเลนส์ (Rx):
ตาขวา (OD): +0.50 DS
ตาซ้าย (OS): plano -0.50 x 180

การออกแบบเลนส์: เลนส์ชั้นเดียววัสดุโพลีคาร์บอเนต (Polycarbonate)

การให้ความรู้คนไข้: Dr.Kenneth ได้อธิบายให้น้องและผู้ปกครองเข้าใจว่า อาการภาพเบลอตอนอ่านหนังสือนั้นมาจากค่าสายตาที่ผิดปกตินี้ และแนะนำให้น้องใส่แว่น "เท่าที่รู้สึกว่าจำเป็น" โดยเฉพาะเวลาทำกิจกรรมที่ต้องใช้สายตาระยะใกล้ พร้อมกับนัดมาตรวจติดตามผลอีกครั้งใน 1 ปี

Discussion - by Dr.Kenneth

 

ต้นตอของปัญหา: Dr.Kenneth อธิบายว่า อาการที่น้องอ่านหนังสือแป๊บเดียวแล้วเบลอ เกิดจากการที่ตาแต่ละข้างมีค่าสายตาและแกนองศาไม่เท่ากัน (Meridional anisometropia) ทำให้ระบบเพ่ง (Accommodation) ไม่สามารถออกแรงชดเชยให้ภาพชัดเท่ากันได้ ผลก็คือระบบเพ่งทำงานหนักจนล้า และภาพก็เลยเบลอในที่สุด ซึ่งทางออกเดียวสำหรับปัญหานี้คือการใส่เลนส์สายตาเพื่อบาลานซ์ให้ตาทำงานง่ายขึ้นครับ

ใส่แว่นแบบไหนดี?: เลนส์คู่นี้สามารถใส่ติดหน้าตลอดเวลา (Full-time) หรือจะใส่แค่ตอนอ่านหนังสือ (Part-time) ก็ได้เพราะมันช่วยให้มองไกลชัดเป็นปกติอยู่แล้ว

จิตวิทยาในการสั่งจ่ายแว่นให้วัยรุ่น: Dr.Kenneth ชี้ให้เห็นว่าสำหรับเคสสายตาน้อยๆ การให้คนไข้ตัดสินใจเลือกจังหวะการใส่แว่นเอง (ใส่เมื่อรู้สึกว่าจำเป็น) มักจะได้ผลดีที่สุด

ให้ทางเลือก = ให้ความร่วมมือ: เด็กวัยรุ่น ถ้าเราไปบังคับกะเกณฑ์ให้เขาใส่แว่นตลอดเวลา เขาอาจจะต่อต้านและไม่ยอมใส่เลย (Non-compliant) แต่ถ้าเราเสนอว่า "การใส่ตลอดเวลาเป็นเพียงทางเลือกนะ" (Optional) พวกเขาจะรู้สึกว่าตัวเองมีสิทธิ์เลือก ควบคุมได้ และมีแนวโน้มที่จะยอมรับการใส่แว่นเพื่อแก้ปัญหาของตัวเองได้ง่ายกว่ามากกว่า

กรณีศึกษา: คนไข้ D.S.

 

ประวัติ (History):

D.S. เป็นพนักงานขายอายุ 43 ปี มาพบด้วยอาการอ่อนล้าหลังจากทำงานที่ต้องใช้สายตาระยะใกล้มาทั้งวัน เขาสังเกตว่าตัวเองรู้สึกเหนื่อยล้าเร็วขึ้นในช่วงปีที่ผ่านมา การมองเห็นระยะไกลของ D.S. ดูเหมือนจะค่อนข้างดี แม้ว่าป้ายถนนในตอนกลางคืนจะเริ่มอ่านยากขึ้น โดยเฉพาะหลังจากที่ D.S. ทำงานมาทั้งวัน

D.S. ไม่เคยใส่แว่นตาหรือคอนแทคเลนส์มาก่อน สุขภาพโดยทั่วไปของเขาดีเยี่ยมและไม่ได้ทานยาใดๆ ประวัติส่วนตัวและประวัติครอบครัวอื่นๆ ไม่มีอะไรผิดปกติ

ผลการตรวจทางคลินิก (D.S.-Clinical Findings)

Clinical Findings

6 m

40 cm

Habitual VA:

OD

20/20

20/30

OS

20/20-1

20/20-2

Cover Test (w/o Rx):

ortho

2Δ EP'

Amplitude of Accommodation (w/o Rx): 5.00 diopters OD, 5.50 diopters OS

Stereo Acuity at 40 cm (w/o Rx): 20 seconds (Randot)

Refraction & Phorometry

6 m

40 cm

Keratometry:

OD

46.75/46.00 at 180° (with-the-rule)

OS

46.25/45.25 at 10° (with-the-rule)

Retinoscopy:

OD

+0.75 DS

 

OS

+0.50 DS

 

SRx:

OD

+1.00 DS (20/20)

 

OS

+0.50 DS (20/20)

 

Phorometry (w/SRx):

Phoria

ortho

2Δ XP'

BI vergence

X/10/6

12/18/8

BO vergence

 

12/20/10

NRA/PRA:                                                                              +2.50 / -1.75

Binocular Crossed-Cylinder Add at 40 cm:                                      +0.75 D

Ocular Health, Tonometry and Visual Fields: Normal OU


การทดลองใส่แว่น (Trial Frame): มีการสาธิตข้อมูลที่ได้จากการวัดสายตาแบบอัตวิสัยในกรอบแว่นทดลอง เพื่อให้ D.S. สามารถรับรู้ถึงความคมชัดของการมองเห็นที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อย โดยเฉพาะในระยะใกล้ และความสบายตาที่อาจเพิ่มขึ้นระหว่างการอ่านหนังสือ เขาได้รับโอกาสให้อ่านนิตยสารเป็นเวลา 10 ถึง 15 นาทีเพื่อทดสอบความสบายตา เขาสังเกตเห็นว่าการมองเห็นและความสบายตาดีขึ้นเล็กน้อย

การประเมินผล (Assessment)


ต้นตอความล้า: อาการล้าตาตอนทำงานใกล้ๆ มาจากภาวะสายตายาวนิดๆ (Simple hyperopia) ทั้งสองข้าง แต่ตาขวายาวกว่าตาซ้าย (Anisometropia) พอตาต้องเพ่ง (Accommodation) เพื่อชดเชยสายตายาวที่ไม่เท่ากันไปตลอดทั้งวัน ระบบเพ่งก็เลยล้า

ทำไมกลางคืนมองไม่ชัด?: อาการมองป้ายตอนกลางคืนเบลอๆ เป็นผลพวงมาจากที่ระบบเพ่งเกิดความล้าสะสมมาทั้งวันจนชดเชยค่าสายตายาวไม่ไหว

สัญญาณแห่งวัย: วัย 43 ปี เป็นวัยที่กำลังการเพ่งก็เริ่มถดถอยเข้าใกล้ภาวะสายตายาวตามอายุ (Presbyopia) เข้าไปทุกที ยิ่งตาขวามีกำลังเพ่งตกกว่าเพื่อน เพราะต้องรับภาระหนักจากสายตายาวที่ซ่อนอยู่เยอะกว่าตาซ้าย


แผนการรักษา (Treatment Plan)

ค่าสายตา (Rx): จ่ายเบอร์บวกอ่อนๆ ให้ คือ
OD +0.75 DS
OS. +0.25 DS

ชนิดเลนส์: เลือกใช้เลนส์พลาสติกชั้นเดียวธรรมดา (CR-39)

การให้คำปรึกษา: หมออธิบายให้ D.S. ฟังว่าอาการที่เกิดมาจากสายตายาวที่ซ่อนอยู่แต่อาการยังถือว่าน้อย ไม่ได้มีความเร่งด่วนอะไรที่จะต้องรีบตัดแว่นเดี๋ยวนี้ หมอเลยเปิด "ทางเลือก" ว่าจะรอดูไปก่อนก็ได้ ถ้ารู้สึกไม่ไหวจริงๆ หรืออยากตัดเมื่อไหร่ค่อยกลับมา

Discussion

เคสที่มีปัญหาการมองเห็นแบบก้ำกึ่งลักษณะนี้จัดการได้ง่ายมาก เพราะไม่ว่าจะสั่งจ่ายแว่นหรือไม่จ่าย ท้ายที่สุดคนไข้มักจะพึงพอใจเสมอ

"การสื่อสาร" เครื่องมือที่สำคัญที่สุดในการจัดการเคสแบบนี้ไม่ใช่เครื่องมือแพทย์แพงๆ แต่คือ "การสื่อสาร" คนไข้จะรู้สึกดีและขอบคุณเรามาก เพียงแค่เราอธิบายปัญหาให้เขาเข้าใจกระจ่าง และให้ความมั่นใจว่ามันไม่ได้เป็นโรคร้ายแรงอะไร

ทางเลือก: เมื่อเราเสนอทางเลือกว่า "จะเอาเลนส์สายตาไปใส่เลย" หรือ "จะทนไปก่อนเหมือนเดิม" พร้อมบอกข้อดีข้อเสียให้ครบถ้วน คนไข้มักจะเลือกตัดแว่นเพื่อแก้ปัญหาตัวเอง และมักจะพอใจกับการตัดสินใจนั้นมากๆ

หน้าที่ : สรุปแล้ว หน้าที่หลักของผู้ให้บริการอย่างเราคือ การเป็นที่ปรึกษาคอยชี้แจงทางเลือกต่างๆ ปอกเปลือกข้อดีข้อเสียให้เห็นชัดๆ แล้วปล่อยให้คนไข้เป็นคนฟันธงเลือกสิ่งที่ดีที่สุดให้ตัวเอง
 

กรณีศึกษา: คนไข้ T.C.

ประวัติ (History):

T.C. เด็กหญิงอายุ 12 ปี มาพบผู้ตรวจด้วยอาการตามัวเล็กน้อยและปวดศีรษะบริเวณหน้าผากเมื่ออ่านหนังสือด้วยแว่นตาที่ใช้อยู่ (HRx) ซึ่งเธอตัดมาเมื่อ 1 ปีก่อน เธอบอกว่าแว่นของเธอดูเหมือนจะไม่ค่อยดีไปกว่าการไม่ใส่แว่นเลย เธอไม่สังเกตเห็นอาการปวดศีรษะในวันหยุดสุดสัปดาห์หรือช่วงที่ปิดเทอมไม่ได้ไปโรงเรียน

T.C. เรียนอยู่เกรด 7 (เทียบเท่า ม.1) และเป็นนักเรียนที่เรียนดี เธอชอบอ่านหนังสือแต่มันเป็นเรื่องที่ต้องใช้ความพยายามอย่างมากสำหรับเธอ T.C. ยังชอบเล่นกีฬา เช่น ฟุตบอลและซอฟต์บอล...

เธอมีสุขภาพแข็งแรงดีและไม่ได้ทานยาใดๆ ประวัติส่วนตัวและประวัติครอบครัวอื่นๆ ไม่มีอะไรผิดปกติ

Patient T.C. - Clinical Findings

Clinical Findings

6 m

40 cm

Uncorrected VA:

OD

20/25-2

20/20-3

OS

20/25

20/20-1

Habitual VA:

OD

20/25+1

20/20-1 with +0.75 DS

OS

20/20-2

20/20-1 with +0.50 DS

Cover Test (w/HRx):

2Δ XP

8Δ XP'

Near Point of Convergence (NPC):                                                15 cm

Stereo Acuity at 40 cm (w/HRx):                                          70 seconds (Randot)

Refraction & Phorometry

6 m

40 cm

Retinoscopy:

OD

+0.50 -0.50 x 95

 

OS

+0.50 -0.50 x 100

 

SRx:

OD

+0.50 -0.75 x 95 (20/20+2)

 

OS

+0.50 -0.50 x 100 (20/20+1)

 

Phorometry (w/SRx):

Phoria

ortho

8Δ XP'

BI vergence

X/8/5

8/18/14

BO vergence

8/16/10

6/10/4

NRA/PRA: +1.50 / -1.00

Amplitude of Accommodation (w/SRx):                                   3.50DOD, OS, OU

 

การทดลองใส่แว่น (Trial Frame): มีการสาธิตข้อมูลที่ได้จากการวัดสายตาแบบอัตวิสัยในกรอบแว่นทดลอง T.C. รายงานว่าเธอมองเห็นได้ชัดเจนขึ้นทั้งในระยะไกลและระยะใกล้ แต่หลังจากอ่านหนังสือไปได้ประมาณ 15 นาทีด้วยเลนส์ทดลอง T.C. รู้สึกถึงอาการดึงรั้งและปวดบริเวณหน้าผาก

การประเมินผล (Assessment)


ปัญหาที่ 1 สายตาเอียง : ตรวจพบสายตาเอียงแบบผสม (Mixed astigmatism) ที่ตาขวา และสายตาเอียง (Simple hyperopic astigmatism) ที่ตาซ้าย ซึ่งค่าสายตาเอียงที่ไม่ได้แก้ไขให้ถูกต้องทำให้น้องมองมัวนิดๆ ทั้งระยะไกลและใกล้เมื่อใส่แว่นตาอันเดิม

ปัญหาที่ 2 กล้ามเนื้อตาทำงานไม่พอ : ตรวจพบภาวะ Convergence Insufficiency (CI) หรือความสามารถในการดึงตากลับมารวมภาพตอนมองใกล้ทำงานได้ไม่ดี สังเกตได้จากค่าตาเหล่ซ่อนเร้นออกเฉียง (Moderate exophoria) และค่าอื่นๆ ที่ผิดปกติ ภาวะนี้น่าจะเป็นต้นเหตุหลักที่ทำให้น้องปวดหัวตรงหน้าผากเวลาอ่านหนังสือนั่นเอง


แผนการรักษา (Treatment Plan)

อัปเดตแว่นใหม่: สั่งจ่ายค่าสายตาใหม่ (ตาขวา +0.50-0.75 x 95 และ ตาซ้าย +0.50-0.50 x 100) โดยใช้เลนส์ Polycarbonate แบบใสธรรมดาที่ทนทาน เหมาะกับเด็กวัยกำลังซน

ฝึกกล้ามเนื้อตา (Vision Therapy): ทำ Vision Therapy ร่วมด้วยเพื่อแก้ปัญหา Convergence Insufficiency

ให้คำแนะนำ: Dr.Kerneth อธิบายให้น้องและครอบครัวฟังว่าอาการที่เป็นเกิดจากสองปัญหานี้รวมกัน พร้อมย้ำว่าต้องเปลี่ยนแว่นเพื่อความคมชัด และต้องทำ Vision Therapy เพื่อให้การมองใกล้สบายตาขึ้น แนะนำให้ใส่แว่นใหม่ตลอดทั้งตอนมองไกลและใกล้ โดยเฉพาะตอนอ่านหนังสือ แต่ตอนเล่นกีฬาหรือทำกิจกรรมที่ต้องเคลื่อนไหวเยอะๆ สามารถถอดออกได้ครับ

 

Discussion


อาการซ้อนอาการ: เคสนี้ชี้ให้เห็นว่า บางทีอาการที่ผู้มารับบริการบ่นให้เราฟัง อาจจะไม่ได้มาจากสาเหตุเพียงแค่อย่างเดียวเสมอไป

สืบจากประวัติ: การทบทวนประวัติเพื่อหาความเชื่อมโยงระหว่างอาการกับกิจกรรมที่ทำนั้นสำคัญมาก เคสนี้ อาการจะไม่โผล่มาเลยถ้าน้องไม่ได้อ่านหนังสือ ทำให้เรามั่นใจได้เลยว่ามันเกี่ยวกับระบบการมองเห็นแน่นอน

อย่าหยุดแค่ปัญหาเดียว: อาการปวดหัวและมองมัว อาจจะดูเหมือนเกิดจากแว่นเดิมที่แก้สายตาเอียงไม่หมดเพียงอย่างเดียว แต่เราต้องตรวจให้ลึกกว่านั้นเพื่อหาสาเหตุอื่นๆ ที่เป็นไปได้ด้วย จนไปเจอว่าภาวะ Convergence Insufficiency นี่แหละที่ทำให้เกิดอาการ ความเครียดของระบบกล้ามเนื้อตาทำให้ปวดหัว แถมระบบเพ่ง (Accommodation) ก็ยังรวนตามไปด้วยจนทำให้ภาพมัว

เป้าหมายที่สมบูรณ์แบบ: แผนการรักษาเคสนี้จึงเน้นไปที่การรักษาการมองเห็นให้ชัดเจน สบายตา และมีประสิทธิภาพ การสั่งจ่ายแว่นและการฝึก Vision Therapy ต่างก็เข้าไปแก้ปัญหาคนละจุด แต่สุดท้ายก็เพื่อเป้าหมายเดียวกัน

 

บทสรุป (Summary)

การวินิจฉัยและการจัดการทางทัศนมาตร (refractive management) สำหรับภาวะสายตาผิดปกติน้อยๆ (Low ametropia) อาจเป็นเรื่องที่ท้าทายอย่างมากสำหรับผู้ตรวจ เพราะคนไข้ที่มีภาวะสายตาผิดปกติน้อยๆที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขมักจะมาด้วยอาการที่คลุมเครือหรือเกิดขึ้นชั่วคราว ซึ่งอาจทำให้การวินิจฉัยที่แน่ชัดทำได้ยาก การซักประวัติอย่างละเอียดและการทดสอบทางคลินิกที่เหมาะสมจึงเป็นสิ่งสำคัญในการช่วยระบุปัจจัยร่วมอื่นๆ เช่น ความผิดปกติของระบบการเพ่ง (accommodation) และระบบกล้ามเนื้อตา (vergence) รวมถึงเพื่อตัดสาเหตุที่เป็นไปได้อื่นๆ ออกไป

อาการทั่วไปที่เกิดจากภาวะสายตาผิดปกติเหล่านี้ (สายตาสั้น สายตายาว หรือสายตาเอียงน้อยๆ) คือ อาการตามัวในระยะไกลหรือใกล้, อาการตาอ่อนล้า (asthenopia), และปวดศีรษะจากตาอ่อนล้า อาการเหล่านี้ไม่ได้จำเพาะเจาะจงเฉพาะกับภาวะสายตาผิดปกติระดับน้อยเท่านั้น แต่อาจเกิดจากสภาวะอื่นๆ ได้หลากหลาย บ่อยครั้งที่ความเชื่อมโยงของอาการกับกิจกรรมการใช้สายตาที่เฉพาะเจาะจง จะเป็นจุดสังเกตที่เป็นประโยชน์ในการวินิจฉัย

การวางแผนการรักษาสำหรับคนไข้ที่มีภาวะสายตาผิดปกติระดับน้อยนั้นค่อนข้างง่ายเมื่อได้รับการวินิจฉัยแล้ว คนไข้กลุ่มนี้มักพบว่าอาการทุเลาลงทันทีที่ได้รับเลนส์แก้ไข และมักจะให้ความร่วมมือเป็นอย่างดี การปรับตัวเข้ากับแว่นสายตาก็เป็นไปอย่างรวดเร็วเนื่องจากกำลังเลนส์มีค่าน้อย โดยทั่วไปแล้ว ไม่มีความจำเป็นต้องใช้การออกแบบเลนส์พิเศษใดๆ สำหรับคนไข้กลุ่มนี้ ยกเว้นในกรณีที่มีความต้องการเฉพาะเจาะจงทางด้านอาชีพหรืองานอดิเรก

สรุปว่า 

คนไข้การมองเห็นชัดดีด้วยตาเปล่า แต่จ้องหน้าจอคอมนานๆ แล้วปวดกระบอกตา หรือล้าไปหมด หรือบางทีก็มีอาการปวดหัวตึบๆ ตามมา... หลายคนมักคิดว่าเป็นแค่อาการออฟฟิศซินโดรม แต่ความจริงแล้ว ต้นตออาจมาจากสิ่งที่เรียกว่า 'Low Ametropia' หรือสายตาผิดปกติน้อยๆ นี้ก็เป็นได้  เรื่องนี้ทำให้เราเห็นว่า ตัวเลขค่าสายตาแค่ -0.25 หรือเอียงนิดเดียวสามารถทำให้ระบบตาของเรารวนและสร้างปัญหาได้มากมาย ทำให้คลายสงสัยว่า "ค่าสายตาน้อยแค่นี้ ต้องใส่แว่นด้วยเหรอ?"
ในทางคลินิก เราเรียกภาวะสายตาผิดปกติระดับน้อยๆ นี้ว่า "Low Ametropia"  แม้ตัวเลขจะดูน้อยจนบางครั้งระดับการมองเห็น (Visual Acuity) ของคนไข้แทบจะไม่ลดลงเลยและดูเหมือนปกติ แต่อาการกวนใจที่ตามมานั้นกลับไม่น้อยตาม  อาการยอดฮิตที่คนไข้กลุ่มนี้มักจะบ่นให้ฟังคือ ตามัวเป็นพักๆ ตาล้า (Asthenopia) สลับโฟกัสช้า และมีอาการปวดหัว โดยเฉพาะในกลุ่มคนที่ต้องใช้สายตาทำงานหน้าจอคอมพิวเตอร์จะยิ่งมีอาการชัดเจนและรุนแรงขึ้น 

คำตอบของเรื่องนี้ซ่อนอยู่ในกลไกที่เรียกว่า "Accommodative Fluctuation" หรือ การแกว่งของระบบเพ่ง เป็นเหตุให้ ชัด... แต่เหนื่อย!  ซึ่งความลับของ Accommodative Fluctuation ในเคสที่มีภาวะ Low Ametropia นั้น ภาพที่ตกรับภาพ (Retina) อาจจะมัวเพียงเล็กน้อยจนแทบไม่ส่งผลต่อระดับการมองเห็น (Visual Acuity) โดยเฉพาะในเคสสายตายาวและสายตาเอียง ระบบเพ่ง (Accommodation) ของคนไข้จะพยายามออกแรงชดเชยค่าสายตาที่ผิดปกตินั้นเพื่อให้ภาพชัดเจน  

แต่ปัญหาคือ พอมันเป็นความผิดปกติแบบนิดๆ หน่อยๆ สมองและกล้ามเนื้อตา (Ciliary muscle) จะเกิดความสับสนครับ... เดี๋ยวมันก็สั่งให้ "เพ่ง" เพื่อให้ภาพคมกริบ พอเพ่งจนเริ่มเหนื่อยก็สั่งให้ "คลาย" ยอมให้ภาพมัวลงนิดนึง พอภาพเริ่มมัว สมองก็สั่งให้ "เพ่ง" ใหม่... วนลูปไปมาแบบนี้ตลอดเวลา และไอ้การที่เดี๋ยวเพ่ง เดี๋ยวคลาย แกว่งไปแกว่งมาไม่หยุดนิ่งนี่แหละครับ คือต้นตอของปัญหา!

ผลลัพธ์ที่ตามมาคืออะไร? การแกว่งของระบบเพ่งที่เกิดขึ้นซ้ำๆ เป็นร้อยเป็นพันครั้งต่อวัน ทำให้กล้ามเนื้อตาต้องทำงานหนักอย่างต่อเนื่อง (Overexertion of accommodation) จนเกิดความเหนื่อยล้าของระบบกล้ามเนื้อตา (Fatigue of the ciliary system) นี่คือเหตุผลที่อธิบายว่า ทำไมคนไข้ถึงมาด้วยอาการ "ตามัวเป็นพักๆ" (Transient blurred vision) ปวดกระบอกตา ตาล้า (Asthenopia) หรือมีอาการปวดหัวหลังจากใช้สายตาเพ่งมองรายละเอียดหน้าจอหรืออ่านหนังสือนานๆ อาการเหล่านี้ไม่ได้คิดไปเอง แต่มันเกิดจากกล้ามเนื้อตาที่กำลังประท้วงอย่างหนัก

ทางออกคือการ "ตัดสวิตช์" การแกว่ง วิธีแก้ปัญหาที่ตรงจุดและยั่งยืนที่สุด ไม่ใช่การปล่อยให้คนไข้ทนฝืนใช้สายตาต่อไป แต่คือการสั่งจ่ายเลนส์ที่แก้ไขค่าสายตานั้นอย่างละเอียดและแม่นยำเต็มค่า (Full neutralization)  และเมื่อเราใช้เลนส์เข้ามารับภาระความผิดปกตินั้นแทน กล้ามเนื้อตาก็ไม่จำเป็นต้องคอยเพ่งๆ คลายๆ เพื่อหาจุดโฟกัสอีกต่อไป ระบบเพ่งจะกลับมานิ่งและเสถียร ผลก็คืออาการตาล้าหรือปวดหัวของคนไข้มักจะหายวับไปแทบจะทันที และสัมผัสได้ถึงความสบายตาอย่างแท้จริงครับ 

ใครที่กำลังมีอาการตาล้า ปวดหัว มัวเป็นพักๆ ลองเข้ามาตรวจเช็กสายตาอย่างละเอียดดูหน่อยก็ดี บางทีทางออกของปัญหาอาจจะซ่อนอยู่ในตัวเลขค่าสายตาเล็กๆ ที่คุณเคยมองข้ามก็เป็นได้  หรือใครทีสงสัยว่าตัวเองมีปัญหาการมองเห็น ไม่ว่าจะอะไรก็ตาม inbox เข้ามาถามได้ที่ facebook.com/loftoptometry หรือ โทรเข้ามาได้โดยตรงที่ 090-553-6554 หรือ ทาง lineID :loftoptometry ยินดีตอบทุกคำถามครับ 

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม 
ดร.ลอฟท์ ,O.D.

References

  1. Blume AJ. Low-power lenses. In: Amos JF, ed. Diagnosis and Management in Vision Care. Boston: Butterworth-Heinemann, 1987:239-246.
     
  2. Daum KM, Good G, Tijerina L. Symptoms in video display terminal operators and the presence of small refractive errors. J Am Optom Assoc 1988;59:691-697.
  3. Collins MJ, Brown B, Bowman KJ, Carkeet A. Vision screening and symptoms among VDT users. Clin Exp Optom 1990;73:72-78.
  4. Collins MJ, Brown B, Bowman KJ, Caird D. Task variables and visual discomfort associated with the use of VDT's. Optom Vision Sci 1991;68:27-33.
  5. Yeow PT, Taylor SP. Effects of long-term visual display terminal usage on visual functions. Optom Vision Sci 1991;68:930-941.
  6. Gur S, Ron S. Does work with visual display units impair visual activities after work? Doc Ophthalmol 1992;79:253-259.
  7. Giles GH. The Principles and Practice of Refraction and its Allied Subjects. 2nd ed. London: Hammond, Hammond, 1965:229-237.
  8. Hamilton EE. The quarter dioptry cylinder: some testimony for. Ann Ophthamol Otolaryngol 1894;4:328-335.
  9. White JA. The practical value of low-grade cylinders in some cases of asthenopia. Trans Am Ophthalmol Soc 1894;12:153-168.
  10. Cholerton MB. Low refractive errors. Br J Physiol Opt 1955;12:82-86.
  11. Nathan J. Small errors of refraction. Br J Physiol Opt 1957;14:204-209.