แก้ปัญหาภาพซ้อนหลังผ่าตัดกล้ามเนื้อตาด้วยเลนส์ปริซึม
เรื่อง แก้ปัญหาภาพซ้อนหลังผ่าตัดกล้ามเนื้อตาด้วยเลนส์ปริซึม
โดย ดร.ลอฟท์
เผยแพร่ 17 มิถุนายน 2568
intro
เด็กหญิงอายุ 11 ขวบ มีปัญหาตาเหล่เข้า (esotropia) ตั้งแต่เด็ก ซึ่งคุณแม่ก็ได้พาน้องไปปรึกษากับคุณหมออยู่หลายท่าน ซึ่งก็มีทั้งหมอแนว Orthoptic ที่จะฝึกบริหารตาให้ตรงโดยไม่ต้องผ่าตัด (แต่เท่าที่ผมดูรูปน้องตอนเด็กแล้ว มุมเหล่ขนาดนี้ Orthoptic ไม่น่าจะเอาอยู่) สุดท้ายจึงตัดสินใจเข้ารับการผ่าตัดกับอาจารย์หมอที่ศิริราชเมื่อต้นปีที่ผ่านมา
ผลการรักษาแก้ไขปัญหาตาเหล่เข้าด้วยการผ่าตัดได้ที่ได้ก็น่าพอใจในระดับหนึ่ง คือ มุมเหล่ลดลงมาก ตาดูตรงมากขึ้น (สังเกตุ reflex ที่เกิดขึ้นที่กระจกตา) แต่ปัญหาคือ มุมเหล่เดิมจากเหล่เข้ากลายเป็นเหล่ออก แต่อย่างไรก็ตาม ก็ถือว่าดีกว่าเดิมมาก (ดูรูปล่างประกอบ)
ส่ิงที่คุณแม่ได้เก็บอาการลูกและปรึกษาผ่าน messenger คือ “หลังผ่าตัดน้องบ่นว่ามองเห็นเป็นภาพเลอะๆ ซึ่งตอนนี้น้องอายุ 11 ปี ผ่าตัดกล้ามเนื้อตามาเมื่อต้นปี ก่อนผ่าก็เห็นภาพเลอะๆ ตอนหลังผ่าซึ่งผ่านมาหลายเดือนแล้วก็ยังเห็นภาพเลอะๆอยู่ แต่ถ้าปิดตาดูที่ละข้างภาพจะไม่ค่อยเลอะ แต่ก็เลอะอยู่แต่เลอะน้อยลง”
ถ้าเราพิจารณาจากข้อมูลเท่านี้ โดยที่ยังไม่ได้ตรวจ ความเป็นไปได้ที่เราจะต้องคิดแยกเป็นเรื่องๆ เช่น เวลาเด็กบอกว่า “ภาพเลอะๆ” ในความหมายก็คือภาพมันเละๆ ซ้อนๆ ซึ่งการเห็นภาพซ้อนนั้นก็มีซ้อนที่เกิดจากกล้ามเนื้อตารวมภาพไม่ได้ ก็เลยเห็นภาพมันปนมั่วกันไปหมด ซึ่งจะมองว่าภาพมันเลอะก็ได้ อีกสาเหตุหนึ่งก็คือสายตาเอียง เนื่องจากสายตาเอียงนั้นเป็นปัญหาของการหักเหแสงที่ไม่สมบูรณ์ (แสงที่ผ่านเลนส์ในแต่ละแกนนั้นไม่รวมเป็นจุดเดียว ทำให้โฟกัสนั้นเกิดขึ้นหลายจุด ในเวลาเดียวกัน) ดังนั้นวัตถุหนึ่งหนึ่งจะมีความชัดและความมัวในเวลาเดียวกัน เราเรียกสิ่งนั้นว่า ภาพมีเงาซ้อน ซึ่งก็ดูว่ามันเลอะๆอยู่เช่นกัน เหมือนหนังสือพิมพ์บางหน้าที่พิมพ์มาแล้วหมึกเลอะๆ
ดังนั้นการแยกว่าภาพซ้อนจากกล้ามเนื้อตาที่รวมภาพไม่ได้หรือภาพซ้อนจากสายตาเอียงหรือทั้งคู่ ด้วยการปิดตาข้างหนึ่งแล้วมองทีละตา ถ้าปิดตาข้างหนึ่งแล้วไม่ซ้อน แสดงว่าปัญหามาจากกล้ามเนื้อตา แต่ถ้าปิดตาข้างหนึ่งแล้วภาพยังซ้อนอยู่แสดงว่าปัญหามาจากสายตาเอียง หรือ คนๆหนึ่งอาจจะเป็นทั้งคู่เลยก็ได้ อย่างเช่นในเคสนี้
คุณแม่ก็ถามต่อว่า “ผ่าตัดแล้วทำไมภาพซ้อนไม่หาย”
ระบบการรวมภาพของมนุษย์นั้นมีความละเอียดที่สูงมาก ต้องการความแม่นยำของการควบคุมกล้ามเนื้อของทั้งสองตาสูงมากเพื่อให้ภาพที่สมองนั้นสามารถรวมภาพกันได้สนิท มุมเพียงเล็กน้อยที่กล้ามเนื้อตาบังคับไม่ได้ นั่นทำให้เกิดภาพซ้อนได้เลย (เช่น vertical phoria) ทดลองเอานิ้วดันลูกตาข้างหนึ่งผ่านเปลือกตาดู เราจะเห็นว่ามุมเปลี่ยนเพียงนิดเดียวก็ทำให้เกิดภาพซ้อนได้เลย
การผ่าตัดเป็นการผ่าตัดกล้ามเนื้อตาเพื่อลดมุมเหล่ขนาดใหญ่ให้เหล่น้อยลง แม้เราอยากจะผ่าให้มันหมดเลยหรือกลายเป็นตาตรงแบบ ortho ก็เป็นเรื่องที่ทำได้ยากมาก เพราะการผ่าตัดไม่ว่าจะด้วยวิธี recession หรือ resection เฉลี่ย 1 มม.ของการตัดกล้ามเนื้อให้สั้น(เพื่อเพิ่มแรง) หรือ ร่นจุดยึดของกล้ามเนื้อตา (recession) เพื่อลดแรงก็ทำให้มุมเหล่เปลี่ยนไป 5 ถึงปริซึม(prism)โดยเฉลี่ย (ตารางคำนวณโดสของการผ่าตัด อยู่ส่วนท้ายของบทความ) ดังนั้น การผัดตัดเพื่อแก้ไขตาเหล่นั้น ทำเพื่อลดมุมเหล่ให้น้อยลงให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ จากนั้นก็ใช้เลนส์ปริซึมแก้ไขในส่วนเล็กๆที่เหลืออยู่
สำหรับเคสนี้จากในรูปก็ถือว่าทำออกมาได้ดี มุมเหล่ที่ขาดเหลือเราก็ยังสามารถใช้เลนส์ปริซึมเข้าไปจัดการแก้ไขได้และไม่ได้ยากหรือลำบากอะไร
ด้วยอาการดังกล่าวจึงได้ทำนัดคุณแม่ให้นำน้องมาตรวจ
ลักษณะทั่วไปที่สังเกตได้ในห้องตรวจคือ เด็กพยายามหรี่ตาหรือหลับตาไปข้างหนึ่งหรือเอียงคอมองเพื่อพยายามให้เห็นด้วยตาข้างเดียวและตาจะปิดเหมือนคนแพ้แสง ซึ่งอาการดังกล่าวเป็นความพยายามที่จะลดอาการเห็นภาพซ้อนที่เกิดขึ้นตลอดเวลา และ การตรวจเด็กนั้น ไม่สามารถใช้การตรวจด้วยคอมพิวเตอร์หรือเข้าเครื่อง phoropter ได้ตามปกติ ทั้งด้วยการตอบสนองของเด็กต่อการถาม/ตอบขณะตรวจนั้นเราไม่สามารถเชื่อถือได้ ยิ่งเคสที่มีปัญหาทางกล้ามเนื้อตาอยู่ด้วยแล้ว ยิ่งต้องระมัดระวัง เพราะเราต้องสังเกตุลักษณะของดวงตาของเด็กขณะตรวจตลอดเวลา ดังนั้นการตรวจบน free space เป็นเรื่องจำเป็น
ผลการตรวจทางทัศนมาตรคลินิก
PD 30/31
VAsc : OD 20/30-2 ,OS 20/30-2
Cover test : Alternate Exotropia
Refraction ( free space)
Retinoscopy
OD +1.25 -1.75x180 ,VA20/20
OS +1.00 -1.25x180 ,VA20/20
Monocular Subjective
OD +1.50-1.75x3 ,VA20/20
OS +1.50-1.25x10 ,VA20/20
BVA ( Diplopia without prism)
ความคมชัดหลังการแก้ไขสายตาของตาแต่ละข้างออกมาดี แต่มีภาพซ้อนตัวหนังสือเลอะๆเมื่อมองพร้อมกันสองตา แสดงถึงเด็กไม่สามารถรวมภาพเป็นภาพเดียวกันได้ ดังนั้นต้องข้ามขั้นตอน BVA เพื่อเข้าไปดูระบบ binocular function กันเสียก่อน
Functional
Horizontal phoria : ~15 BI
Vertical phoria : 3 BDOS (left hyperphoria) w/ Maddox Rod method
Worth-4-dot : diplopia
note : Worth-4-dot บอกเราว่า สมองนั้นไม่สามารถกดสัญญาณ (suppression) ของตาข้างใดข้างหนึ่งทิ้งไปได้ ซึ่งถ้า suppression ได้ เด็กก็จะไม่ทรมานมาก เพราะสามารถสลับตากันใช้ได้ แต่ในเคสนี้ สมองได้รับสัญญาณจากตาทั้งสองข้างที่มี visual angle ต่างกันมาก ทำให้เกิดความสับสนของภาพเมื่อลืมตาสองข้างพร้อมกัน
หลังจากได้มุมเหล่ออกมาแล้ว ก็ทำการแก้ไขมุมเหล่ด้วยปริซึม ซึ่งค่าที่ทำให้เด็กรวมภาพได้คือ
Rx : OD +1.50-1.75x3 ,1.5BU +3.5BI
OS +1.50-1.25x10 ,1.5BD +3.5BI
VAOU 20/15 (fusion) : เด็กเห็นภาพชัดและเป็นตัวเดียวหลังจากแก้ไขด้วยเลนส์ปริซึม
Assessment
1.mixed hyperopic astigmatism OD and compound hyperopic astigmatism OS
2.alternate exotropia (ตาเหล่ออกแบบสลับกันเหล่)
3.Left-hyperphoria (ตาซ้ายเหล่ขึ้นเมื่อสัมพัทกับตาขวา)
Plan
1.full RX
OD +1.50-1.75x3
OS +1.50-1.25x10
2. 7 BI (split 3.5BIOD +3.5BIOS)
3. 1.5BUOD /1.5BUOS
Discussion
EOM-Surgery History
สำหรับเคสนี้ เด็กเข้ารับการผ่าตัดจากอาการตาเหล่เข้าเมื่อต้นปีที่ผ่านมา หลังจากทำการผ่าตัดแล้วตำแหน่งตามีการย้ายมุมเหล่จากตาเหล่เข้าเป็นตาเหล่ออก แต่ก็ดีกว่าเดิมมาก และ ก็เป็นเรื่องที่ดีมากที่น้องไม่เป็นตาขี้เกียจ สันนิษฐานว่า ตาเหล่เข้าเดิมที่เป็นนั้นเป็นแบบเหล่สลับข้าง (alternate esotropia) ทำให้โอกาสที่ตาทั้งสองได้ทำงานนั้นยังมีอยู่ สมองจึงยังสามารถได้รับภาพชัดจากตาทั้งสองข้างเพียงแต่ไม่สามารถเห็นพร้อมในเวลาเดียวกันได้ และ เมื่อใช้ตาข้างเดียว สมองจะเลือกรับภาพจากตาทีละข้าง (suppression) น้องจึงไม่ค่อยคอมเพลนเรื่องภาพซ้อน
แต่เมื่อทำการผ่าตัดแล้ว ตามีเหล่ออก แต่มุมเหล่นั้นลดลงจากเดิมมาก ทำให้น้องเกิดเห็นเป็นภาพซ้อนตามมา เนื่องจากภาพจากตาทั้งสองข้างนั้นมีมุมองศาการมอง (visual angle) ที่ไม่ต่างกันมาก แต่ก็มากกว่าที่กล้ามเนื้อตาจะออกแรงเพื่อชดเชยมุมเหล่ การตัดสัญญาณทิ้งของสมอง (suppression) ทำได้ยากกว่า น้องจึงเห็นเป็นภาพซ้อนขึ้นมา
Refraction
หลังจากตรวจสายตาออกมาแล้ว พบว่าน้องมีสายตายาว(แต่กำเนิด)ร่วมกับสายตาเอียงทั้งสองตา ซึ่งตรวจวัดออกมาได้ที่
OD +1.50-1.75 x 3
OS +1.50-1.25 x 10
ซึ่งความคมชัดหลังจากแก้ไขสายตาแล้ว เด็กสามารถอ่านตัว snellen chart ได้ที่ความละเอียดระดับ 20/15 ทั้งสองตา แต่เห็นเป็นภาพซ้อนถ้าต้องมองพร้อมกันสองตา และ เมื่อใส่ปริซึมเพื่อแก้มุมเหล่ทั้ง 2 แกน :
OD 3.5BI +1.5BUOD
OS 3.5BI +1.5BUOS
เด็กก็สามารถมองเห็นชัดด้วยตาทั้งสองข้างพร้อมๆกันได้โดยไม่เกิดภาพซ้อน ไม่มีอาการหยีตาหรือตะแคงคอมอง ตาสามารถเบิกกว้างได้ปกติ
all doing on free
ในการตรวจวัดสายตาสำหรับเด็ก ส่ิงที่ต้องระมัดระวังก็คือการตรวจแบบ subjective test ที่ต้องอาศัยการถามและการตอบเพื่อ finetuning หาค่าสายตา เพราะคำตอบของเด็กนั้นเราไม่สามารถเชื่อได้ทั้งหมด ดังนั้น objective test เป็นการตรวจที่ต้องให้ความสำคัญเป็นอันดับแรก ซึ่งก็คือการตรวจวัดสายตาด้วยกล้อง retinoscope และ พยายามตัดเครื่องมือที่มีความรุงรังซับซ้อนให้ได้มากที่สุด เพราะถ้าเด็กไม่ให้ความร่วมมือแล้ว ค่าที่ได้จะเชื่ออะไรไม่ได้เลย
ดังนั้น auto-refractometer ก็ดี phoropter ก็ดี เหล่านี้ต้องใช้ด้วยความระมัดระวัง และควรใช้ trial lens กับ retinoscope จะดีกว่า เพราะเป็นการตรวจแบบ full objective และ เรายังสามารถทำ JCC ( jackson cross cylinder) เพื่อหาสายตาเอียงแบบ hand held และยังสามารถสังเกตการตอบสนองของเด็กได้ชัดเจน
Retinoscopy
ขณะกวาดไฟเพื่อดู reflect ด้วยกล้องเรติโนสโคปนั้น เด็กหลับตาตลอดเวลา ดังนั้นขณะกวาดจะต้องเอานิ้วจับทั้งเลนส์และเปิดเปลือกตาเด็กด้วยนิ้วที่เหลือและกวาดไฟให้เร็ว เพราะถ้าเด็กเริ่มมีปัญหา จะส่งผลต่อการทำงานของเราได้ และเราจะเปิดเปลือกตาเด็กไม่ได้หากเราใช้ phoropter ในการตรวจ
Hand-held subjective -refraction
ขณะทำ subjective ก็วิ่งสเตปเหมือน phoropter แต่เราทำบน trial frame ดังนั้น ค่าจาก retinoscope ไม่แม่น จะทำให้ขั้นตอนการ fog-unfog นั้นยืดเยื้อยาวนาน สำหรับเคสนี้ ทำได้ไม่ยาก และการทำ handheld JCC เด็กก็ให้ความร่วมมือดี ผล VA ที่ได้ออกมาก็ระดับ 20/15 ทุกตัว
Binocular function handheld
Vertical phoria จะสร้างปัญหาให้กับคนไข้ได้มากที่สุด แต่การทดสอบก็ไม่ได้ยากเพราะ maddox เป็นเทสที่ทำได้ง่ายและให้ผลการตรวจที่เชื่อถือได้ ซึ่งเคสนี้ได้ตาซ้ายเป็นเหล่ลอย 3 ปริซึม (left hyperphoria)
สำหรับ Horizontal phoria แม้เคสนี้จะมีมุมเหล่ออกอยู่มาก แต่เลนส์สายตาทำปริซึมได้ไม่เกิน 10 ปริซึม ดังนั้นเราใช้แนวดิ่งไปแล้ว 3 ปริซึม ที่เหลือก็ใส่ BI เพื่อแก้ exophoria ทั้งหมด แต่มุมเหล่ในแนวนอนนี้ ผมเชื่อว่าจะดีขึ้น หลังจากที่คนไข้สามารถใช้ตาทั้งสองร่วมกันได้แล้ว และยังเป็นมุมเหล่ที่เราสามารถทำ visual training ได้ไม่ยาก ซึ่งหลังจากจ่ายปริซึมให้กับน้องแล้ว น้องสามารถรวมภาพได้ จึงทำให้เชื่อได้ว่าหลังจากนี้ ระบบการมองเห็นจะเริ่มสร้าง skill ในการทำงานร่วมกันของสองตาได้ดีขึ้นตามลำดับ
ก็เป็นอันเสร็จพิธีสำหรับเคสเด็กวันนี้
ทิ้งท้าย
“มีดอีโต” กับ “มีดแกะสลัก” ใครดีกว่ากัน ?
ตอบคือ มันคนละเรื่อง เอามาเทียบกันไม่ได้ ถ้าตัดฟืน สับหมู ก็มีดอีโต้ชนะ แต่ถ้างานแกะสลัก งานปราณีตงานละเอียดก็มีดแกะสลักชนะ ดังนั้นมันอยู่ที่บริบทว่าเรากำลังจะทำอะไร
งานทางจักษุคลินิกกับทัศนมาตรคลินิกก็เช่นกัน จักษุใช้มีดผ่าตัดมุมเหล่ขนาดใหญ่ ทัศนมาตรใช้มีดขนาดเล็ก(ปริซึม) ในการแก้มมุมเหล่ขนาดเล็กที่มีดใหญ่ทำไม่ได้และทั้งหมดทั้งมวลนี้ก็ถือประโยชน์คนไข้เป็นสำคัญหรือเพื่อรักษาคนไข้เป็นสำคัญ
การรักษาจึงไม่ใช่มีแค่ใช้ยา (medical treatment) หรือผ่าตัด(surgical treatment) แต่การจ่ายเลนส์ก็เป็นการรักษา (optical treatment) เช่นกัน ปวดหัวกินพาราไม่หายแต่เรียกว่าการรักษา(แต่ไม่หาย)แล้วก็เปลี่ยนยา ผ่าตัดเพื่อแก้ภาพซ้อนแต่ไม่หายซ้อนเรียกว่าการรักษา(แต่ไม่หาย) แต่ถ้าปวดหัวและภาพซ้อนแก้ไขด้วยเลนส์ แล้วหายด้วยแล้วการจ่ายเลนส์จะไม่เรียกว่าการรักษาด้วยเลนส์ ได้อย่างไร
ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม
ดร.ลอฟท์ O.D.
ปรึกษาปัญหาสายตาและระบบการมองเห็นได้ที่
Loft Optometry
578 ถ.วัชรพล ท่าแร้ง บางเขน กทม.
mobile : 0905536554
Inbox : www.facebook.com/loftoptometry
lineID : loftoptometry ( ท่านสามารถส่งข้อความได้หลังจากมีการรับ add แล้วเท่านั้น ไม่อย่างนั้นข้อความมันจะไม่ขึ้น)
