ข้อสอบพื้นฐานทัศนมาตรคลินิกเบื้องต้น
ข้อสอบพื้นฐานทัศนมาตรคลินิกเบื้องต้น
Introduction to Optometry Clinic 657425
ออกสอบโดย ดร.ลอฟท์ ,O.D.
lecture Slide Download : Introduction to basic optometry clinic 657425 ; ขอรหัสเปิดทาง inbox facebook หรือ lineID ; loftoptometry
Instruction
ข้อสอบนี้เป็นข้อสอบจริงที่ผมได้ออกแบบมาให้นักศึกษาทัศนมาตรในวิชาพื้นฐานทัศนมาตรคลินิก 1 เพื่อเป็นการทบทวนความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับพื้นฐานทัศนมาตรคลินิก ซึ่งผมเห็นว่าน่าจะมีประโยชน์กับนักศึกษาหรือผู้ที่สนใจอยากทดสอบความรู้ของตัวเอง เพื่อให้เราได้รู้ว่าอะไรที่เรารู้แล้ว หรือ ยังไม่รู้จะได้เติมเต็มส่วนที่ยังขาดให้เต็ม
ข้อสอบแบ่งเป็น 4 ส่วน โดยส่วนแรกจะเป็นส่วนเลือกคำตอบที่ถูกต้องที่สุด ส่วนที่สองจะเป็นการเลือกกาว่าคำกล่าวนั้นถูกหรือผิด ส่วนที่สามจะเป็นการเติมคำ และ ส่วนสุดท้ายจะเป็นอัตนัยสั้นๆ
คำถามทั้งหมดนี้ ไม่เกินความรู้พื้นฐานทัศนมาตรคลินิกที่จำเป็นต้องรู้ (ไม่รู้ไม่ได้) และไม่ใช่ข้อสอบประเภทอึดท่องจำที่ไม่ใช้สมอง แต่เป็นข้อสอบวัดคอนเซปต์ ที่ทัศนมาตรทุกควรควรทำได้
ถ้าพร้อมแล้วก็เชิญทำข้อสอบกันได้ (พยายามลองคิดด้วยตัวเองก่อน แล้วค่อยอ่านเฉลย)
ส่วนเฉลยผมจะทะยอยอัพเดตเฉลยไปเรื่อยๆ จนกว่าจะครบ
Part I ; ภาคปรนัย มี 55 ข้อ (ข้อละ 1 คะแนน)
1.ข้อใดไม่ใช่การหา lag of accommodation ?
ก.Binocular Cross Cylinder (BCC)
ข.Fuse Cross Cylinder
ค.Dynamic Retinoscopy
ง.Static Retinoscopy
เฉลย...ข้อ 1
Clinical Basic : lag of accommodation
พื้นฐานทางคลินิกที่ต้องเข้าใจคือ Lag of accommodation คืออะไร
การหาค่า lag of accommodation เป็นการหาค่าความล้าของกำลังเพ่งของเลนส์แก้วตา เพื่อดูว่าเมื่อเรากระตุ้นการเพ่งโดยให้คนไข้ดูตัวหนังสือขนาดเล็กที่ระยะใกล้ 40 ซม. นั้น การตอบสนองของเลนส์แก้วตาต่อระยะกระตุ้นนั้นเป็นเท่าไร ซึ่งโดยธรรมชาติแล้ว เมื่อเรากระตุ้นที่ระยะ 40 ซม. เลนส์แก้วตาจะตอบสนองด้วยการเพ่ง +2.50D (จากสูตร F=1/f D แทนค่า F=1/0.4 m.=+2.5D)
แต่ในความเป็นจริงนั้น มนุษย์เราจะมีค่าความขี้เกียจเพ่งอยู่ค่าหนึ่ง เนื่องจากรูม่านตาคนนั้นมีขนาดเล็ก ทำให้มี depth of focus เข้ามาช่วยในการมองเห็นใกล้ ผลก็คือ แม้ระยะ 40 ซม.จะกระตุ้นให้เราเพ่ง 2.50D (ตามทฤษฎี) แต่เมื่อมี depth of fucus เข้ามาช่วย ทำให้เลนส์ตาไม่จำเป็นต้องเพ่งเต็มที่ก็ได้ก็ยังสามารถเห็นตัวหนังสือที่ 40 ซม.ได้ชัด เมื่อเป็นดังนี้ การตอบสนองของระบบเพ่งจริงมักจะน้อยกว่าระยะกระตุ้น เราเรียกค่าความขี้เกียจเพ่งนี้ว่า lag of accommodation โดยค่า lag นี้จะมีค่ากลาง (ของคนที่ไม่ได้เป็น presbyopia ) อยู่ที่ +0.25 ถึง +0.75D แต่เมื่ออายุมากขึ้น ความล้าของเลนส์จะมากขึ้นทำให้ค่า lag สูงขึ้นตาม
ดังนั้นคำถามคือ...ข้อใดไม่ใช่เป็นการหา lag of accommodation ?
ก.Binocular Cross Cylinder (BCC) ; เป็นการหา lag ซึ่งเราทำในคลินิกเป็นปกติ
ข.Fuse Cross Cylinder : เป็นอีกชื่อหนึ่งของการทำ BCC ข้อนี้จึงถูกเช่นกัน
ค.Dynamic Retinoscopy : มีชื่อเรียกอีกอย่างหนึ่งว่า MEM หรือ Monocular estimated method ซึ่งเป็นการหา lag ด้วยวิธี objective test โดยการทำ retinoscopy โดยให้คนไข้ fix target ที่ 40 ซม. เพื่อดูว่าคนไข้มี lag หรือไม่ ค่าที่ได้ไม่ต้องชดเชย working distant เพราะเราต้องการดูค่าที่เรากระตุ้นที่ 40 ซม.อยู่แล้ว
ง.Static Retinoscopy : เป็นการหา objective refraction เพื่อหาค่าสายตามองไกล ดังนั้น static ret. จึงไม่ใช่การหา lag of accommodation
คำตอบจึงเป็น ง.
2.ข้อใดผิด
ก.คนส่วนใหญ่มักไม่เป็น lead of accommodation
ข.คนปกติ (Emmetropia) จะไม่เป็น lag of accommodation
ค.คนไข้ที่มีค่า BCC เป็นลบ (เช่น -0.50D) มักพบในคนไข้ latent Hyperopia
ง.การทำ MEM มีจุดประสงค์เพื่อหาค่า lag of accommodation
เฉลย...ข้อ2
Clinical Basic ; lag & lead of accommodation
จากข้อแรก เราได้รู้จัก lag หรือ ความขี้เกียจของระบบเพ่งของเลนส์แก้วตา ส่วน lead of accommodation คือระบบเพ่งที่ขยันเกินเหตุ ทำงานเกินคำสั่งหรือเกินหน้าที่ หรือ จะเรียกว่า over-responds ต่อ stimulus ที่มากระตุ้นก็ได้
เช่นเรากระตุ้นให้คนไข้ดูใกล้ที่ 40 ซม. ซึ่งคนไข้ควรจะมีความขี้เกียจสันหลังยาวอยู่บ้าง (lag) หรือ อย่างน้อยก็ควรจะสนองเท่ากับสิ่งกระตุ้น แต่คนที่เป็น lead จะ over respond ซึ่งเป็น sign ความผิดปกติบางอย่างของระบบ binocular function เช่นคนที่มีเลนส์แก้วตาเกร็งค้าง (accommodative spasm) คนเป็นสายตาสั้นเทียม (pseudomyopia) หรือคนที่มีสายตายาวที่เลนส์แก้วตาเพ่งเกร็งค้างจนไม่สามารถทำให้คายค่าสายตายาวออกมาได้ทั้งหมด (latent hyperopia)
มาไล่ดูต่ละข้อ
ก.คนส่วนใหญ่มักไม่เป็น lead of accommodation ; " เขาก็พูดถูก เพราะคนส่วนใหญ่มักไม่เป็น lead แต่มักจะเป็น lag มากกว่า แต่ไม่ได้หมายความว่าไม่มีใครเป็น lead แต่มักจะไม่เป็นเฉยๆ"
ข.คนปกติ (Emmetropia) จะไม่เป็น lag of accommodation ; "อันนี้ก็มั่วได้ถ้วย คนเป็น emmetropia คือคนที่ไม่มีปัญหาเรื่อง refractive error แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าเขาจะไม่มีปัญหาเรื่อง binocular function"
ค.คนไข้ที่มีค่า BCC เป็นลบ (เช่น -0.50D) มักพบในคนไข้ latent Hyperopia ; "คนนี้ได้ค่า BCC ติดลบ นั่นแสดงว่าเป็น lead of accommodation ซึ่งมักพบใน pseudo-myopia และ latent hyperopia ดังที่กล่าวไปข้างต้น"
ง.การทำ MEM มีจุดประสงค์เพื่อหาค่า lag of accommodation : "MEM หรือ dynamic retinoscopy เป็นการหา lag ก็ถูก ตามที่ได้พูดถึงไปแล้วในข้อที่ 1"
3.ข้อใดอธิบายอาการ lag of accommodation ไม่ถูกต้อง
ก. lag of accommodation มีค่าสูงขึ้นตามอายุที่สูงขึ้น
ข. lag of accommodation ของ non-presbyopia อยู่ที่ +0.25 ถึง +1.25
ค.เป็นการหา accommodation respond เมื่อ stimulate ที่ระยะใกล้ (40 ซม.)
ง. lag of accommodation เกิดขึ้นจากรูม่านตามีขนาดเล็ก ทำให้เกิด Depth of Focus
เฉลยข้อ 3
Clinical Basic ; lag of accommodation
อาศัยความรู้จากข้อ 1
ก.ยิ่งอายุมากแรงไม่ค่อยมี ย่อมมี lag มาก...ก็ถูกต้อง
ข.key ของข้อนี้คือ non-presbyopia (อายุน้อยกว่า 40ปี ยังไม่เป็นสายตาคนแก่) ดังนั้น ค่า lag ควรจะวิ่งอยู่ในค่า norm ระหว่าง +0.25D ถึง +0.75D แต่ choice บอกว่า lag +1.25D อันนี้มากไป สมควรผิด
ค.lag เป็นการหา Accom-responds ต่อระยะ 40 cm.....ก็ถูกต้อง
ง.รูม่านตาขนาดเล็ก ทำให้เกิด depth of focus ดังนั้น ไม่ต้องเพ่งเต็มร้อยก็ชัด กลายเป็น lag....ก็ถูกต้อง
ข้อผิดจึงเป็น ข.
4.ข้อใดผิดเกี่ยวกับ lead of accommodation
ก.พบได้ทั่วไปในเด็ก
ข.เป็นการ over respond ของ Accommodation ต่อ Stimulus เมื่อให้คนไข้ดูที่ระยะใกล้
ค.มักเกิดกับคนไข้ Pseudo myopia
ง.มักเกิดกับคนไข้ Latent Hyperopia
เฉลยข้อที่ 4
Clinical Basic : lead of accommodation
ใช้ความรู้จากข้อ 1-2
ก. Lead พบได้ก็จริง แต่ไม่ได้พบได้ทั่วไป แต่นานๆ จะพบที คนทำคลินิกบ่อยๆ จะรู้ดีว่ามันไม่บ่อย
ข.ชัดเจนว่า lead เป็นการ over responds ของ Accom ต่อ stimulus...ถูกต้อง
ค.lead มักพบใน pseudo-myopia ; หรือเด็กสายตาสั้นเทียม ซึ่งเกิดจากเลนส์ตาที่ขยันเกินเหตุจนตะคริวกินกล้ามเนื้อคุมเลนส์แก้วตา (accommodative spasm) เลยกลายเป็นสายตาสั้นเทียม...ถูกต้อง
ง.lead มักเกิดใน latent hyperopia ก็เช่นเดียวกัน ขยันเพ่งเกินจน กินสายตายาวทั้งหมด และ ไม่ยอมคายออกมาด้วยวิธีการตรวจตาปกติ ต้องใช้ยาคลายกล้ามการเพ่งช่วยในการตรวจวัด....ถูกต้อง
5.ข้อใดคือประโยชน์ของการทำ BCC
ก.ใช้หาค่าสายตาสำหรับอ่านหนังสือ
ข.หาความผิดปกติของการทำงานร่วมกันของกล้ามเนื้อตา
ค.หาความสามารถของ Accommodation ในการเพ่งดูใกล้
ง.ช่วย confirm ค่าสายตามองไกล
เฉลยข้อที่ 5
Clinical Basic : Fuse Cross Cylinder หรือ Binocular Cross Cylinder (BCC) ,NRA , PRA ,Addition
พื้นฐานที่ควรมีเกี่ยวกับการทำ BCC
ทุกคน เมื่อเร่ิมเข้าสู่อายุ 40 ปี จะเริ่มเป็นปัญหาเดียวกันคือ อ่านหนังสือไม่ค่อยชัด เนื่องจากความยืดหยุ่นของเลนส์แก้วตาลดลง ทำให้ไม่สามารถเพ่งเพื่อให้ได้กำลังมากพอที่จะดูใกล้ เราเรียกสายตาประเภทนี้ว่า “สายตาคนแก่” หรือ presbyopia (พูดบ่อยแล้ว)
ดังนั้น การที่จะช่วยให้คนไข้กลับมาเห็นชัดที่ระยะใกล้ด้วย จะต้องอาศัยเลนส์บวกเข้าไปช่วยลดภาระของการเพ่ง เราเรียกเลนส์บวกที่เติมเข้าไปนั้นว่าค่า add (addition)
ทีนี้การจ่ายค่า add ก็มีอยู่ 2 วิธี คือ วิธีที่ถูกต้องกับวิธีที่นั่งเทียนเอา ซึ่งมาดูวิธีนั่งเทียนกันเสียก่อน
วิธีที่นั่งเทียน : จ่าย add ตามบัตรประชาชน (เป็นสิ่งต้องห้ามสำหรับทัศนมาตร....อย่าหาทำ)
นั่นคือการจ่ายค่า add ตามตามรางเทียบอายุ (ตามสถิติ) ที่มีคนเขาทำตารางเทียบแอดดิชั่นให้ ว่าอายุเท่านี้ควรจ่ายค่าแอดเท่านี้ ปัญหาที่เกิดขึ้นหลักๆ ก็คือ ค่าในตารางนั้นก็เป็นเพียงค่าทางสถิติ ที่เป็นงานสำรวจของทางคนไข้ในยุโรป เป็นเพียงค่าอ้างอิงที่ทำให้ได้เห็นแนวโน้มเท่านั้นเอง และสิ่งที่ตามมาคือ มองไกลยังแก้ไม่ดี บาลานซ้ายขวามาไม่ดี แล้วจ่ายแอดดิชั่นที่เท่ากัน แต่เราต้องไม่ลืมว่า ระบบการทำงานของเลนส์ตานั้น เข้าหนึ่งออกสอง คือเลนส์ตาแยกข้างกันทำงานไม่ได้ ต้องทำพร้อมๆกัน เท่าๆกัน ซึ่งถูกควบคุมด้วยก้านสมอง เป็นประสาทอัตโนมัติที่อยู่เหนือการควบคุมของจิตใจ ในทางคลินิกทัศนมาตรจึงไม่ยอมรับการจ่ายค่าแอดดิชั่นจากตาราง แต่มีไว้อ้างอิงเวลาค่าที่ได้จากการตรวจต่างจากค่าทางสถิติมากๆ จำเป็นต้องหาคำตอบว่าทำไมจึงเป็นเช่นนั้น
วิธีที่ถูกต้อง : ประเมินจากค่า BCC ,NRA และ PRA
BCC หรือ Binocular Cross Cylinder คือการหาค่า add ด้วยการใส่เลนส์ cross cylinder ที่มีกำลัง +/-0.50D ซึ่งมีค่า spherical equivalent อยู่ 0.00 แต่เนื้อนั้นคือค่าสายตา +0.50DS -1.00DC นั่นหมายความว่า เลนส์ชุดนี้สามารถสร้าง focal line ให้แนวเส้นหนึ่งตกก่อนอีกแนวหนึ่งเป็นระยะกำลัง 1.00D ดังนั้นจุดชัดที่สุดของเลนส์นี้คือคือตำแหน่งของ circle of least confusion ซึ่งเป็นจุดที่อยู่ตรงกลางระหว่าง focal line ทั้งสองนั้น เมื่อเลนส์ตาจะต้องเพ่งก็จะเลือกเพ่งเอาโฟกัสที่เป็นตำแหน่งของ circle of least confusion นั่นเอง เพราะเป็นจุดที่ชัดที่สุด
เมื่อเราให้คนไข้ดูชาร์ตสำหรับตรวจ BCC ซึ่งเป็นกลุ่มเส้นแนวตั้ง และ กลุ่มเส้นแนวนอน ที่ทำมุมฉากต่อกัน วางไว้ที่ระยะ 40 ซม. เลนส์ตาก็จะต้องมีการ accommodate เพื่อให้ target นั้นชัด โดยตำแหน่งชัดที่ว่าก็คือ ตำแหน่ง circle of least confusion ที่ได้พูดไปแล้วข้างต้น
ถ้าเลนส์ตามี Amplitute of Accommodation มาก ก็จะมีแรงพอที่จะเพ่งเอาตำแหน่ง circle of least confusion นั้นให้มาตกบนจุดรับภาพได้เลย (ทำให้ focal line ที่ตกก่อนจอรับภาพ กับแนวที่ตกหลังจอรับภาพนั้นห่าง retina ที่เท่าๆกัน คนไข้จึงบอกว่า เส้นตั้งกับเส้นนอนชัดเท่ากัน
ดังนั้นเด็กๆที่แรงเพ่งดีๆ จะบอกว่า "ชัดเท่ากัน" โดยที่เราไม่ต้องใส่เลนส์บวกเข้าไปช่วยเลย ในทางตรงข้าม คนไข้มี presbyopia ไม่สามารถทำอย่างนั้นได้ จึงต้องเห็นแส้นแนวใดแนวหนึ่งชัดกว่า ก็ขึ้นอยู่กับเลนส์ cross cylinder นั้นวาง Axis อยู่แกนไหน ซึ่ง บน phoropter จะวาง Axis ในแกนตั้ง(90องศา-ซึ่งจะทำให้กลุ่มเส้นแนวนอนตกก่อนจุดรับภาพ ขณะที่กลุ่มเส้นตั้งจะตกหลัง) เมื่อเราวางแผ่นชาร์ตที่เป็นเส้นหน้าคนไข้ 40 ซม. และคนไข้เพ่งเอาจุดชัดสุดไม่ได้ ทั้งสองแนวก็จะไปตกข้างหลังจอ แต่กระนั้นก็ตาม เส้นนอนตกก่อน ย่อมใกล้เรตินากว่า ทำให้คนไข้เห็นเส้นนอนชัดกว่า
หน้าที่ของเราคือการใช้เลนส์บวกใส่เข้าไป เพื่อดึงภาพทั้งระบบ(ทั้งเส้นตั้ง/เส้นนอน)มาข้างหน้า เพื่อทำให้ตำแหน่งของ circle of least confusion ตกบนจุดรับภาพพอดี ซึ่งคือจุดที่คนไข้ดู target ที่เป็นแนวเส้นตั้ง กับแนวเส้นนอนชัดเท่าๆกัน (เส้นตั้ง/เส้นนอน ห่างจอประสาทตาเท่าๆกัน) ค่าที่ว่านี้คือ BCC
ค่า BCC จึงบอกเราว่า ตำแหน่งที่ใส่เลนส์ดังกล่าวนั้น Accommodation ทำงานได้สบายที่สุด ผ่อนคลายที่สุด ซึ่งโดยปกติค่า BCC เป็นการตรวจพร้อมกันทั้งสองตา เพื่อให้เกิดทั้ง vergence และ Accommodation แต่ก็สามารถลองปิดตาสลับซ้าย/ขวา เพื่อดูว่าคนไข้ยังเห็นเท่ากันอยู่หรือไม่ เพื่อเช็คบาลานซ์มองไกลทางอ้อมได้เช่นกัน
เมื่อได้ค่า BCC ออกมาแล้ว ใช้ค่า NRA/PRA เช็คซ้ำอีกทีว่า จากจุด BCC แล้วเลนส์ตาสามารถคลายตัวได้อีกเท่าไหร่จากค่า NRA (หรืออีกนัยหนึ่งคือที่ BCC นั้นเลนส์ตาเพ่งอยู่เท่าไหร่) จากนั้นหาค่า PRA เพื่อรู้ต่อไปว่า จากตำแหน่ง BCC เลนส์ตาสามารถเพ่งต่อไปได้อีกเท่าไหร่ ซึ่งค่า Add ที่เหมาะสมคือค่า BCC ที่ทำให้ค่า NRA/PRA ให้ค่า amplitute ที่เท่ากัน และค่า NRA ยังสามารถบอกต่อไปได้ว่า ค่าสายตามองไกลที่จ่ายไปนั้นเกินค่าจริง(over minus)ไปหรือไม่ โดยถ้า NRA (จาก BVA) นั้นเกินค่า stimulus ไป ( stimulus ที่ 40 ซม. คือ +2.50D) ถ้าการ respond ของเลนส์ด้วยค่า NRA มากกว่า 2.50D แสดงว่ามองไกลนั้น over minus อยู่ เป็นต้น
จากความรู้เบื้องต้น
ก.ใช้หาค่าสายตาสำหรับอ่านหนังสือ....ถูกต้อง
ข.หาความผิดปกติของการทำงานร่วมกันของกล้ามเนื้อตา...วิธีอื่นดีกว่าไหม
ค.หาความสามารถของ Accommodation ในการเพ่งดูใกล้...ไปทำ PRA ,NPA ดีกว่าไหม
ง.ช่วย confirm ค่าสายตามองไกล... มีวิธีเยอะแยะในการ confirm แต่ไม่ใช่ BCC แน่นอน
6.ข้อใดถูกเกี่ยวกับ Accommodation System
a. BCC ใน non-presbyopia มักไม่ใช่ตำแหน่งที่ Accommodation เป็น 0.00
b. resting position แท้จริงของ accommodation คือ Accommodate = +0.75 ถึง +1.50
c. เป็นส่วนหนึ่งของ triad อันได้แก่ accommodation , convergence, และ pupil dilate
d. Amplitude of accommodation สามารถทดสอบด้วย Push Up test และ Pull away test
e. BCC เป็นตำแหน่งที่ accommodation ทำงานดูใกล้ได้สบายที่สุด
ก.ถูก 3 ข้อ ข.ถูก 4 ข้อ ค.ถูก 5 ข้อ ง.ถูกทุกข้อ
เฉลยข้อที่ 6
Clinical Basic : Accommodation System , Resting Positioning of Accommodation , triad , Amplitude of accommodation ,BCC
พื้นฐานเหล่านี้ ทัศนมาตรทุกคนน่าจะรู้จักกันดี แต่มีอันหนึ่งที่หลายคนอาจไม่รู้คือ resting positioning of accommodation หมายความว่า หรือจะเรียกว่าเป็น standby mode ของ accommodation ก็อาจจะได้ คืองี้ เมื่อแสงน้อย หรือ contrast ไม่ดี สิ่งที่โฟกัสบนจุดรับภาพย่อมไม่ชัด เช่นในเวลากลางคืน เมื่อไม่มีภาพที่ contrast เกิดขึ้นบน retinal image ส่ิงที่เกิดขึ้นก็คือ crystalline lens ก็ไม่รู้จะวางตัวเองไว้ยังไง จึงมักจะเลือกที่จะวางตัวเองไว้ที่ standby mode ที่ระยะ intermediat นั่นคือมี accommdoation อยู่ประมาณ +0.75D ถึง +1.50D ซึ่งจะ induce myopia เกิดขึ้น เราเรียกว่า nigh-myopia เป็นต้น
ดังนั้น ด้วยเหตุนี้ ในการทดสอบการมองเห็น เราจะเห็นว่าเขาจะให้ใช้ accommodative target คือมองเห็นชัด ในระยะที่แน่นอน แต่ก็ไม่เล็กเสียจนไปกระตุ้นระบบเพ่งจนเกินไป ในการตรวจฟังก์ชั่นของระบบการมองของสองตา เพื่อที่จะ control accommodation ให้เหมาะสมกับระยะ target ที่กำลังทดสอบ
อีกเรื่องคือ triad ; คือระบบ 3 อย่างที่จะต้องทำงานพร้อมๆ กันเมื่อมีการกระตุ้นระบบใดระบบหนึ่ง เนื่องจากเส้นประสาทที่มาเลี้ยงนั้นมาจาก เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 (cranial nerve III) เหมือนๆกันคือ ดังนั้นเมื่อกระตุ้นระบบหนึ่งก็จะมีการตอบสนองของระบบอื่นๆด้วย ระบบที่ว่านั้นได้แก่ accommodation , convergnece และ pupil constriction จุดสาระแก่นสารของเรื่องนี้ก็คือ การบาลานซ์ accommodation เป็นสิ่งสำคัญยิ่ง ไสยศาสตร์จัดสายตาที่ชอบจ่ายสายตาเท่าๆกัน(ทั้งที่ไม่เท่า) ย่อมไปรบกวนระบบการมองสองตาให้ dysfunction ดังนั้น อย่าหาทำ
ดังนั้นจากโจทก์
a. BCC ใน non-presbyopia มักไม่ใช่ตำแหน่งที่ Accommodation เป็น 0.00...ถูกนะ เพราะส่วนใหญ่เป็น lag 0.50D (+/-0.25)
b. resting position แท้จริงของ accommodation คือ Accommodate = +0.75 ถึง +1.50…จริงดั่งที่อธิบายไว้ข้างต้น
c. เป็นส่วนหนึ่งของ triad อันได้แก่ accommodation , convergence, และ pupil dilate...ผิดที่ dilate จริงๆต้อง pupil constrict
d. Amplitude of accommodation สามารถทดสอบด้วย Push Up test และ Pull away test…ทำได้ไม่ผิด
e. BCC เป็นตำแหน่งที่ accommodation ทำงานดูใกล้ได้สบายที่สุด...ถูกของเขา
ก.ถูก 3 ข้อ ข.ถูก 4 ข้อ ค.ถูก 5 ข้อ ง.ถูกทุกข้อ
ดังนั้น ข.ถูกต้อง
7.ข้อใดไม่ใช่จุดประสงค์ของการทำ NRA
ก.เพื่อประเมิน positive fusional vergence โดยอ้อม
ข.เพื่อประเมิน negative fusional vergence โดยอ้อม
ค.เพื่อประเมินค่าสายตามองไกล ว่า over minus หรือไม่
ง.ดูความสามารถในการ relax ของ accommodation
เฉลยข้อที่ 7
Clinical Basic : Fusional Vergence ,NRA ,PRA ,AC/A
Fusional Vergence คือแรงของกล้ามเนื้อตาในการบังคับลูกตาให้มองไปที่วัตถุเดียวกัน เพื่อให้ line of sight ของ object ที่กำลังมองอยู่นั้น มาตกลงบน retina corresponding point ดังนั้น เมื่อเรามองอะไรก็ตามแต่ตาสองข้างจะไปด้วยกันเสมอ แต่ถ้ามีอะไรมา limit การเคลื่อนที่ของดวงตา เช่นคนไข้ที่กล้ามเนื้อตาที่ weak จากพยาธิสภาพทางร่างกาย จนไม่สามารถบังคับดวงตาให้ทำงานร่วมกันได้ คนไข้ก็จะเห็นเป็นภาพซ้อน (diplopia)
ดังนั้น ก็จะมีแรงหลักๆอยู่ 4 แรงคือ แรงที่ใช้ในการเหลือบตาเข้า (positive fusion vergence หรือ convergence ) แรงที่ใช้ในการดึงลูกตาออกจากกัน ( negative fusional vergence หรือ divergence) แรงในการดึงลูกตาขึ้น (supra-vergence) และ แรงในการดึงลูกตาลง ( infravergence)
การดู fusional vergence โดยตรง
ดังนั้นเมื่อเราต้องการดูแรงของ fusional vergence เราจึงสามารถดูแรงของกล้ามเนื้อตาได้โดยตรง จากการทำ BI-rerserve vergence เพื่อดูแรงของ Negative fusional vergene และทำ BO-reserve vergence เพื่อดูแรงของ positive fusional vergnce
ส่วน vergnce ในแนว vertical เราก็สามารถทำได้โดย BU-vergnece เพื่อดู Infra-vergence และ BD-vergence เพื่อดู Supra-vergence ของตาข้างนั้นได้ แต่แนว vertical จะไม่มี accommodaiton เข้ามาเกี่ยวข้อง จึงไม่ต้องห่วงเรื่องปัจจัย AC
การดู fusional vergence โดยอ้อม
Accommodative Convergence ,AC
AC ก็เป็นอีกระบบหนึ่งที่เข้ามาเกี่ยวข้องกับการทำงานของกล้ามเนื้อตา (จากระบบ Triad ที่กล่าวไปข้างต้น) กล่าวคือ เมื่อมี accommodation ก็จะบังคับให้มี convergence และ เมื่อมีการ relax accommodation ก็จะมีการบังคับให้มี divergence ส่วนจะบังคับมากหรือน้อยก็ขึ้นอยู่กับค่า AC/A ratio ซึ่งสามารถศึกษาเรื่องนี้ได้จากบทความ AC/A ratio https://www.loftoptometry.com/AC/Aratio
ดังนั้นเราสามารถดูแรง fusional vergence ผ่านการกระตุ้น AC โดยอ้อมได้เช่นกัน โดยการทำผ่าน NRA และ PRA
Negative Relative of Accommodation ,NRA
NRA ทำได้โดยให้คนไข้มองไปที่ accommodative target (VA 20/30) ที่ระยะ 40 ซม. เพื่อให้ vergence นั้นถูกล๊อกให้คงที่ จากนั้นเติมบวกจนกระทั่งเริ่มมัว (plus to just remain blur) ขณะที่เราค่อยๆเติมบวกไปนั้น accommodation จะมีการคลายตัว ส่งผลให้เกิด divergence ผ่านทางระบบ AC แต่ target ยังอยู่กับที่ ดังนั้นระบบ postive fusional vergence ต้องมีการสู้กลับเพื่อ maintain ภาพให้เกิด clear single and binocular และสู้กันไปเรื่ยๆจนสู้ไม่ไหว ก็จะเห็นว่ามัว ดังนั้นถ้า NRA ต่ำ จึงแสดงถึง PVF ต่ำได้ซึ่งเป็นการดูค่า PFV โดยอ้อม
การใช้ NRA เพื่อดู Over-minus
แต่เราก็สามารถใช้ NRA ในการดูว่า ค่าเลนส์จาก BVA ที่เราตรวจได้นั้น Over-minus หรือ Under-Plus หรือไม่ได้เช่นกัน โดยหลักง่ายๆคือ เมื่อเรา set-up VA-chart ไปที่ระยะ 40 ซม. นั่นคือเรากำลังกระตุ้น accommation ให้เพ่ง +2.50D (ตามทฤษฎี) และ ถ้าเลนส์เพ่งอยู่เท่านั้นจริง เมื่อเราใส่เลนส์บวกเพื่อคลายการเพ่ง มันจึงไม่ควรที่จะคลายเกินสิ่งที่กระตุ้น กล่าวคือมันต้องไม่เกิน +2.50D ถ้าเกิน แสดงว่าก่อนเริ่มทำ NRA นั้น accom มันถูกกระตุ้นมากกว่า +2.50D จาก over-minus หรือ under-plus
Positive Relative of Accommodation ,PRA
PRA ก็ตรวจเช่นเดียวกัน เพียงแต่ลดบวก(เติมลบ) ไปเรื่อยๆจนคนไข้มัว (minus to blur) ขณะที่เราเติมลบ เลนส์จะเพ่ง (accommodate) แล้วเกิด convergence แต่ target อยู่กับที่ทำให้ตาต้องคง fusion เอาไว้ด้วยแรงที่ใช้ในการดึงลูกตาออกเพื่อสู้ ดังนั้น การทำ PRA จึงเป็นการดูค่า NFV โดยอ้อม
ดังนั้นจากโจทก์ ข้อใดไม่ใช่จุดประสงค์ของการทำ NRA จึงเป็น ข.
ก.เพื่อประเมิน positive fusional vergence โดยอ้อม...ถูกต้อง
ข.เพื่อประเมิน negative fusional vergence โดยอ้อม....ผิด
ค.เพื่อประเมินค่าสายตามองไกล ว่า over minus หรือไม่...เอาไว้เป็น backup check ได้
ง.ดูความสามารถในการ relax ของ accommodation...ก็ใช่
8.ข้อใดไม่ถูกต้องเกี่ยวกับ NRA
ก.เพิ่มบวกให้มัว (plus to blur)
ข.มัวให้เกลี้ยง (Blur out)
ค.ค่าปกติของ NRA คือ +1.75
ง.ถ้าได้ NRA มาแค่ +1.00 แสดงว่าคนไข้อาจมีปัญหา convergence insufficiency
เฉลยข้อ 8
Clinical Basic ; NRA
ข้อไม่ถูกต้องเกี่ยวกับ NRA คือ ข.
ก.เพิ่มบวกให้มัว (plus to blur)...ถูกต้อง
ข.มัวให้เกลี้ยง (Blur out).....ผิด เพราะ just remain blur ก็พอ คือรู้สึกว่ามัวและมัวคงที่
ค.ค่าปกติของ NRA คือ +1.75....ถูกต้อง เพราะค่า norm เฉลี่ย +2.00D(+/-0.25D)
ง.ถ้าได้ NRA มาแค่ +1.00 แสดงว่าคนไข้อาจมีปัญหา convergence insufficiency...ถูกต้องเพราะ NRA ต่ำ แสดงถึง PFV ที่ต่ำด้วย ดังนั้นเป็นไปได้ที่คนไข้จะมีปัญหาการเหลือบตาเข้า
9.จากประสบการณ์การทำ BCC ในห้องตรวจ นักเรียนพบว่าข้อใดไม่จริง
ก.ถ้าทำ BCC ถัดจาก BVA มักจะเห็นตั้งชัดกว่า
ข.ถ้าทำ BCC ถัดจาก PRA มักจะเห็นว่านอนชัดกว่า
ค.ถ้าทำ BCC ถัดจาก NRA มักจะเห็นว่านอนชัดกว่า
ง.ในบางครั้งพบว่า BCC เป็นตำแหน่งเดียวกับ BVA ก็มี
เฉลยข้อ 9
Clinical Basic : BCC ,BVA ,PRA ,NRA
BCC ; Binocular Cross Cylinder
การทำ BCC เพื่อหา lag of accommodation หรือ ตำแหน่ง addition ที่เหมาะสมที่สุดที่ทำให้ accommodation นั้นทำงานได้อย่างสบายๆ ดังนั้น
คนที่ BCC=0.00D ก็หมายความว่า ทำเองสบายมาก ไม่ต้องมี add มาช่วยก็ได้
คนที่มีค่า BCC=+x.xx D ก็หมายความว่า ถ้าจะให้ accom สบายๆ ก็ช่วยหาเลนส์บวกที่มีกำลัง +x.xx มาช่วยถึงจะดี (lag of accommodation)
ส่วนอีกประเภทหนึ่ง ชอบซาดิส ชอบทำงานเกินหน้าที่ คือ BCC= -x.xx D ก็หมายความว่า ฉันชอบซาดิสม์ ถ้าจะให้ฉันสบาย ช่วยเอางานมีให้ฉันแบกเพิ่มอีก -x.xx D
ดังนั้นคนส่วนใหญ่จึงมักพบ “เลนส์ขี้เกียจเพ่ง(lag) มากกว่าเลนส์ขยันเพ่ง(lead)”
note : BCC คือการใช้เลนส์ Cross Cylinder ในการตรวจ โดยบน phoropter จะใช้การตั้ง axis ในแนว 90 องศา ซึ่งจะทำให้ focal line ของเส้นแนวนอนตกก่อน และ focal line ของเส้นตั้งตกหลัง
BVA ; Best Visual Acuity
BVA คือค่าที่มีความคมชัดที่สุด โดยไม่ต้องพึ่งพาการเกร็งหรือเพ่งของระบบ accommodation หรือจะเรียกว่า จุดที่ไม่มีค่าสายตาหลงเหลืออยู่ (เสมือนคนไข้ emmetropia ที่ไม่มีปัญหาสายตา)
NRA ; plus to blue = full relax of accommodation
PRA ; minus to blue = full accommodate of accommodation
ดังนั้นจากโจทก์ “ประสบการณ์การทำ BCC ในห้องตรวจ นักเรียนพบว่าข้อใดไม่จริง
ก.ถ้าทำ BCC ถัดจาก BVA มักจะเห็นตั้งชัดกว่า...ผิด ! เพราะส่วนใหญ่เป็น lag ดังนั้นเส้นนอนมักชัดกว่า
ข.ถ้าทำ BCC ถัดจาก PRA มักจะเห็นว่านอนชัดกว่า...ถูก เพราะการใส่ minus ไปขนาดนั้น เส้นนอนชัดกว่าแน่นอน
ค.ถ้าทำ BCC ถัดจาก NRA มักจะเห็นว่านอนชัดกว่า... ผิด ! เพราะใส่ plus ไปจนสุด ต้องเห็นตั้งชัดกว่า
ง.ในบางครั้งพบว่า BCC เป็นตำแหน่งเดียวกับ BVA ก็มี ...ถูก ! ก็เป็นไปได้ แม้ส่วนใหญ่จะเป็น lag
ข้อนี้จึงผิด 2 ข้อ คือ ข. และ ง. (ข้อนี้โจทก์ไม่ละเอียด ดังนั้นได้คะแนนทั้ง ข.และ ง.)
10.ข้อใดที่ครูไม่เคยสอนให้ทำ
ก.ทำ BCC เปิดไฟให้สว่างที่สุด เพื่อเพิ่ม depth of focus ค่าที่ได้จะเชื่อถือได้
ข.ทำ BCC ให้ทำในที่ไฟสลัว เพื่อลด depth of focus ค่าที่ได้จะน่าเชื่อถือ
ค.ค่าที่จะเอาไปจ่าย add ควรเป็นค่า BCC ที่ทำให้ ค่า NRA=PRA
ง.ถ้าค่า BCC ไม่สามารถทำให้ค่า NRA=PRA ได้ ให้ใช้ค่าที่ทำให้ PRA สูงกว่า NRA เพื่อเพิ่ม reading range
Clinical Basic : BCC ,Depth of Focus ,NRA /PRA for Balance Accommodation
Depth of Focus ;
depth of focus คือความชัดลึก หรือ ให้ภาพที่คมชัดได้ แม้ว่าโฟกัสนั้นจะไม่ได้ตกลงบนจุดรับภาพก็ตาม ซึ่งสาเหตุสำคัญก็คือ aperture ของ pupil size
ดังนั้น รูม่านตาของเรา เมื่อมีแสงสว่างและดูใกล้(รูจะเล็กลงเมื่อดูใกล้จาก triad) จะมีขนาดประมาณ 3 มม. รูยิ่งเล็กยิ่งเกิด depth of focus มาก ทำให้ผลการตรวจนั้นมีความควาดเคลื่อนได้ เช่น ขณะทำ BCC นั้น คนไข้บอกว่า “ชัดเท่ากัน”แม้ว่าจะเพิ่มหรือจะลดค่ากำลังเลนส์ก็ตาม ทำให้จุดชัดนั้นมีช่วงที่กว้าง (เป็นไปได้หลายค่า) ทำให้เราไม่รู้ว่า ค่า BCC นั้นอยู่ค่าไหนกันแน่ เพราะว่า depth of focus ของรูม่านตาเรานั้น ถ้ารูเล็กมาก จะสามารถคุมโฟกัสได้มากถึง +/-0.75D แต่เลนส์สำหรับตรวจ BCC นั้นมีช่วงแค่ +/-0.50D ดังนั้น ค่า BCC ที่ตรวจออกมาได้ อาจทำให้คนไข้บอกว่า “สั้นตั้ง/นอน นั้นชัดเท่ากันได้ช่วงกว้างถึง 3-4 step"...ปัญหาคือจะจ่าย add ค่าไหนดี
**การทำ BCC จึงต้องทำในสภาวะ Dim light เพื่อให้ aperture ขยาย และลด depth of focus คือให้สว่างแค่พอเห็นเส้น แต่ไม่ใช่สว่างเสียจนรูม่านตาหด
NRA/PRA for Accommodation Balancing
BCC เป็นเทสสำหรับการหาค่า addition ที่เหมาะสม ซึ่งก็หมายความว่าเป็นค่า add ที่ปล่อยให้เลนส์ accommodate แบบพอดีๆ และใช้ add ช่วยในสิ่งที่เลนส์แก้วตาขาดไป ดังนั้น add ที่เหมาะสม ควรจะเป็นกำลัง add ที่สามารถทำให้ crystalline lens นั้นสามารถ accommodate หรือ relax accommodate ได้ในปริมาณที่เท่าๆกัน เพื่อให้เกิด dynamic ของการมองชัดลึกนั้นดี
กล่าวคือโฟกัสที่จุดเลนส์สายตากำลังเดียวกันนั้น สามารถมองไกลออกไป หรือ ใกล้เข้ามาได้ระยะที่เท่าๆกัน และ จำเป็นอย่างยิ่งในการจ่ายเลนส์โปรเกรสซีฟ เพราะถ้าเราไม่ balance accommodation ด้วยการจ่าย add ที่เหมาะสมนั้น จะทำให้การเพ่งและการคลายตัวของเลนส์แก้วตานั้นไม่สมดุล ทำให้แต่ละจุดของการมองนั้นเห็นชัดแต่ตื้น คือไม่สามารถดึงหนังสือเข้าหรือออกแล้วยังคงความชัดอยู่ได้ ทำให้ต้องก้มๆเงยๆ เพื่อหาจุดชัดในแต่ละระยะ ดังนั้น ...พวกจ่ายแอดตามอายุในบัตรประชาชนระวังตัวให้ดี
อนึ่ง บางครั้ง NRA/PRA ก็ไม่ บาลานซ์พอดี คือคนไข้ไม่เจอจุดที่ชัดเท่ากัน คือ ไม่ตั้งชัด ก็นอนชัด ดังนั้นถ้าเป็นอย่างนี้ add ที่เหมาะสมควรเป็น add ที่ให้ค่า PRA มากกว่า NRA เผื่อให้คนไข้มีแรงเพ่งเหลือมากขึ้น (เพิ่ม reading range)
กลับมาที่โจทก์ว่า “ข้อใดที่ครูไม่เคยสอนให้ทำ”
ก.ทำ BCC เปิดไฟให้สว่างที่สุด เพื่อเพิ่ม depth of focus ค่าที่ได้จะเชื่อถือได้...ผิดแน่นวล
ข.ทำ BCC ให้ทำในที่ไฟสลัว เพื่อลด depth of focus ค่าที่ได้จะน่าเชื่อถือ...ฟังเข้าท่า
ค.ค่าที่จะเอาไปจ่าย add ควรเป็นค่า BCC ที่ทำให้ ค่า NRA=PRA ...จริงของเค้า
ง.ถ้าค่า BCC ไม่สามารถทำให้ค่า NRA=PRA ได้ ให้ใช้ค่าที่ทำให้ PRA สูงกว่า NRA เพื่อเพิ่ม reading range...พูดอีกก็ถูกอีก
11.ข้อใดผิดเกี่ยวกับการตรวจ Near Function
ก. BCC เป็นค่าผลต่างซึ่งวัดจากค่า BVA
ข. สามารถทำ BCC บน Free Space โดยการ ใช้ JCC โดยตั้งให้ จุดแดงอยู่แนว vertical จะได้ผลเช่นเดียวกับ +/-0. 50 บน Phoropter
ค. NRA / PRA จะวัดจาก BVA ในคนไข้ presbyopia แต่จะวัดจากค่า BCC ในคนไข้ non- Presbyopia
ง. NRA ช่วยบอกเราได้อีกว่า ขณะที่อยู่ที่ตำแหน่ง BCC นั้น Accommodation ทำงานอยู่เท่าไหร่
จ. PRA ช่วยบอกเราได้ว่า ขณะอยู่ที่ตำแหน่ง BCC นั้น accommodation สามารถเพ่งต่อได้อีกเท่าไหร่
Clinical Basic : BCC , NRA / PRA (กลับไปอ่านพื้นฐานก่อนหน้า)
BCC
BCC เป็นจุดที่มี accommodation ทำงานอยู่ค่าหนึ่ง และ เลนส์ addition ช่วยไปค่าหนึ่ง ดังนั้นสิ่งที่เราอยากรู้ต่อไปคือที่ BCC นั้น มี accommodation กำลังทำงานอยู่เท่าไหร่กันแน่ (ตามความเป็นจริง ไม่ใช่จากการคำนวณแบบพีชคณิต) ก็ทำได้โดยลองคลายเพ่งด้วยการทำ NRA ซึ่งจุดที่คนไข้เร่ิมมัว ก็คือจุดที่ accom คลายตัวจนหมด ขณะที่ PRA ก็เพื่อที่เราจะได้รู้ต่อไปว่า ที่ accom ทำงานบน BCC นั้นสามารถจะเพ่งไปอีกได้เท่าไหร่
ดังนั้นข้อใดผิด
ก. BCC เป็นค่าผลต่างซึ่งวัดจากค่า BVA ...ถูกต้อง
ข. สามารถทำ BCC บน Free Space โดยการ ใช้ JCC โดยตั้งให้ จุดแดงอยู่แนว vertical จะได้ผลเช่นเดียวกับ +/-0. 50 บน Phoropter ... ถูกต้อง
ค. NRA / PRA จะวัดจาก BVA ในคนไข้ presbyopia แต่จะวัดจากค่า BCC ในคนไข้ non- Presbyopia ...อันนี้พูดกลับกัน จึงผิด
ง. NRA ช่วยบอกเราได้อีกว่า ขณะที่อยู่ที่ตำแหน่ง BCC นั้น Accommodation ทำงานอยู่เท่าไหร่ ...ก็ถูกนะ
จ. PRA ช่วยบอกเราได้ว่า ขณะอยู่ที่ตำแหน่ง BCC นั้น accommodation สามารถเพ่งต่อได้อีกเท่าไหร่...พูดอีกก็ถูกอีก
12.ข้อใดเป็นการหาค่า positive fusional vergence โดยอ้อม
ก. การทำ base in vergence
ข.การทำ BCC
ค..การทำ NRA
ง.การทำ PRA
Clinical Basic : Positive Fusional Vergence ,PFV
PFV เป็นการหาแรงเหลือบเข้า (convergence) ของกล้ามเนื้อตา ซึ่งสามารถทำได้ทั้งโดยตรงอย่าง BO-reserve หรือ ทำโดยอ้อมผ่านทาง AC/A ด้วยการตรวจ NRA
NRA (plus to blur ) ในขณะที่เราเพิ่มบวกเข้าไปนั้น ตาจะถูกบังคับให้ diverge ด้วยแรง Accommodative Convergence ,AC แต่ target อยู่กับที่ ดังนั้นตาจะต้อง maintain vergence ให้คงที่เอาไว้ ด้วยการใช้แรง PFV สู้กลับ จนกระทั่งสู้ไม่ไหว คนไข้ก็จะมัว ดังนั้น คนไข้ที่ NRA ต่ำจึงหมายถึง มีแรง PFV ที่ต่ำด้วย
ดังนั้น คำตอบข้อนี้จึงเป็น NRA ค.ควาย
12.ข้อใดเป็นการหาค่า negative fusional vergence โดยตรง
ก. การทำ base in vergence
ข.การทำ BCC
ค..การทำ NRA
ง.การทำ PRA
Clinical Basic : Negative Fusional Vergence ,NFV
NFV เป็นการหาแรงเหลือบออก(divergence) ของกล้ามเนื้อตา ซึ่งสามารถทำได้ทั้งโดยตรงอย่าง BI-reserve หรือ ทำโดยอ้อมผ่านทาง AC/A ด้วยการตรวจ PRA
PRA (plus to blur ) ในขณะที่เราเพิ่มลบเข้าไปนั้น ตาจะถูกบังคับให้ converge ด้วยแรง Accommodative Convergence ,AC แต่ target อยู่กับที่ ดังนั้นตาจะต้อง maintain vergence ให้คงที่เอาไว้ ด้วยการใช้แรง NFV สู้กลับ จนกระทั่งสู้ไม่ไหว คนไข้ก็จะมัว ดังนั้น คนไข้ที่ PRA ต่ำจึงหมายถึง มีแรง NFV ที่ต่ำด้วย
ดังนั้น คำตอบข้อนี้จึงเป็น PRA ง.งู
13.ข้อใดไม่เกี่ยวข้องกับการหา reserve vergence
ก. BI-vergence เป็นการหา reserve สำหรับ Esophoria
ข. BO-vergecne เป็นการหา reserve สำหรับ Exophoria
ค. คนไข้ที่มี PFV ต่ำมักจะมี NRA ต่ำด้วย
ง. คนไข้ที่มี NFV ต่ำมักจะมี PFV ที่ต่ำด้วย
Clinical Basic : Fusional Vergence (พื้นฐานจากความรู้จากข้อที่ผ่านๆมา)
ดังนั้น ข้อใดไม่เกี่ยวข้องกับการหา reserve vergence
ก. BI-vergence เป็นการหา reserve สำหรับ Esophoria ....จริง
ข. BO-vergecne เป็นการหา reserve สำหรับ Exophoria....จริง
ค. คนไข้ที่มี PFV ต่ำมักจะมี NRA ต่ำด้วย....จริง
ง. คนไข้ที่มี NFV ต่ำมักจะมี PFV ที่ต่ำด้วย....ไม่เกี่ยว ข้อนี้จริงไม่จริง
14.ข้อไดผิดเกี่ยวกับการทำ BI-reserve
ก.การพบ blur ขณะทำ BI-reserve แสดงว่าอาจแก้ hyperopia มองไกลไม่หมด
ข.การเห็น blur แสดงว่า Negative Fusional กำลังทำงาน
ค.การเห็น blur แสดงว่า Accommodative convergence กำลังถูกนำมาใช้งาน
ง.Break เป็นจุดที่ Accommodative convergence ถูกใช้จนหมดแล้ว
Clinical Basic ; fusional mergence : Blur / Break / Recover
ข้อนี้ยากสักหน่อย ต้องใช้จินตนาการสูง ค่อยๆอ่าน ค่อยๆแกะ อย่างมีสติ เพราะส่วนใหญ่เด็กจะจำเอา แต่ไม่เข้าใจ และ มักแก้ระเบียนส่งครูด้วยค่า Norm ซึ่งไม่สมควรทำ การท่อง norm เป็นวิธีของ นกแก้ว นกขุนทอง ซึ่งเป็นเรื่องที่ไร้สาระบรม
พื้นฐาน
ขณะที่เรากำลังมองไปที่ target ไม่ว่าจะ distant หรือ near สิ่งที่เกิดขึ้นนั้นมีอยู่ 2 อย่างคือ focus ของ refraction ที่ตรวจได้ กับ การ fusional vergene ของกล้ามเนื้อตา ที่ต้องประคองสองตาให้ line of sight จากวัตถุนั้น มาตกลงบน retina corresponding point
ถ้าเราตรวจตาได้ถูกต้อง โฟกัสของภาพจากวัตถุที่ระยะไกลจะรวมเป็นจุดบนเรตินาพอดี โดยที่เลนส์แก้วตาไม่จำเป็นต้องเพ่ง คนไข้จึงเห็นไกลชัด VA 20/20 หรือดีกว่าโดยไม่ต้องไปกระตุ้น accommodation ให้ทำงาน ในทางตรงกันข้าม หากเราทำ refraction มาผิดด้วยการจ่ายค่าลบที่เกินจริง (over-minus) หรือ จ่ายค่าบวกที่ต่ำกว่าความเป็นจริง (under-plus) แม้ว่าคนไข้จะเห็น 20/20 แต่ก็เห็นจากการ accommodate ของเลนส์แก้วตา (นี่เรื่องที่หนึ่งในส่วนของ refraction)
Accommodative Convergence เป็นระบบที่อยู่กันเป็นตังเมกับระบบ accommodation ดังนั้นเมื่อมีการ accommodate ก็จะมี convergence หรือเมื่อมีการบังคับ convergence ก็จะมีการ accommodate ด้วยเช่นกัน ในทางกลับกัน เมื่อมี relaxed-accom ก็จะมี divergence หรือเมื่อมีการบังคับให้ divergence ก็จะมีการ relaxed-accom ด้วยเช่นกัน
กลับมาสู่เรื่องการทำ Fusional Vergence Test ;
Horizontal Vergence ; BI-vergence reserve & BO-vergence reserve (มี AC รบกวน)
Vertical Vergence : Supra-vergence & Infra-vergence (AC ไม่ทำงานในแนว Vertical)
การหา vergence คือการแกล้งระบบ โดยใช้ปริซึมในการย้ายภาพให้หนีออกจากกัน แล้วให้ดวงตาของคนไข้ใช้แรง fusional vergence ที่มีสู้ จนกว่าจะสู้ไม่ไหว โดยเราจะ lock ระยะของ target ให้อยู่กับที่เพื่อคุม accommodation ให้คงที่ แต่ใช้ปริซึมจะเป็นตัวย้าย vergence
หลักการก็คือ เราเริ่มต้นด้วยให้คนไข้มองไปที่ accommodative target (20/30) โดยเปิดเป็นตัวเดียวขึ้นมาให้คนไข้มองให้ชัด
จากนั้นก็เริ่มด้วยการทำ base-vergence โดยเติม Base-In prism เข้าไป (จะตาเดียวหรือสองตาก็ได้ แต่ใส่สองตาก็ต้องใส่เข้าพร้อมๆกันเพราะว่าต้องบวกเลขของฝั่งขวาและฝั่งซ้าย ถ้าทำไม่พร้อมกันมันจะรวมเลขกันยาก)
สิ่งที่เกิดขึ้นกับคนไข้ก็คือ สมองได้รับภาพจากตาข้างขวาและซ้ายเป็นภาพหน้าตาเดียวกัน และ สมองก็เชื่อว่าเป็นภาพเดียวกัน (เพราะว่าตกลงบน retina coresponding point เดียวกัน)
เมื่อเราเริ่มใส่ BI-prism เข้าไป ภาพก็จะหนีออกจากกัน(ไปทางยอดปริซึม) เมื่อภาพหนีออกจากกัน ระบบ fusional ก็ถูกกระตุ้นให้วิ่งตามภาพเพื่อให้ยังคงภาพตกลงบน retina coresponding point เดียวกันอยู่ ซึ่งคนไข้ก็จะไม่เห็นเป็นภาพแยก เพราะแรง divergence หรือ negative fusional vergence ยังคงสู้ได้อยู่ ซึ่งแรงที่เข้ามาสู้ก็จะมีทั้งแรงที่เป็น NFV (+ แรงช่วยของ AC ในกรณีที่ over-minus หรือ under-plus)
จนกระทั่ง NFV สู้ไม่ไหว คนไข้ก็จะเห็นภาพเดียวนั้นแยกออกเป็น 2 ภาพ (Break) ซึ่งจังหวะนั้นระบบ NFV ถูกใช้จนไม่เหลือแล้ว จึงยอมแพ้และกลับเข้าไปอยู่ resting positioning ของตัวเองที่ตำแหน่ง phoria (จะ ortho ,eso ,exo ก็สุดแท้แต่จะเป็น) ส่วนภาพก็จะที่แยกก็จะย้ายไปอยู่ตามกำลังของปริซึม
ดังนั้น BI-vergence ; Blur / Break / Recovery บอกเราว่า
Blur Report
ขณะที่เราเริ่มเพิ่ม BI เข้าไปนั้น คนไข้ยังคงเห็นภาพที่คมชัดและเป็นภาพเดียวกันอยู่ ซึ่งถ้าเราตรวจสายตาได้ถูกต้อง (ไม่ over-minus หรือ under-plus) แรงที่ใช้จะเป็นแรง Negative fusional vergence เพียวๆ การทำ BI-vergence จึงไม่มี blur
BI-vergecne แล้วมี blur จะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อระบบ accom ไม่สามารถ maintain focus ให้อยู่บนจุดรับภาพได้ นั่นหมายถึงว่า ธรรมชาติโฟกัสของแสงเดิมนั้น ไม่ได้ตกบนจุดรับภาพแต่ที่อยู่บนจุดรับภาพได้ก็เพราะ accommodation อยู่ ซึ่งแสดงว่า BVA นั้นมี over-minus หรือ under plus มา แต่ถ้าเกิดว่าสายตาถูกตรวจได้ถูกต้อง โฟกัสจะตกบนจุดรับภาพได้ด้วยตัวเองโดยไม่ต้องอาศัยการเพ่งของเลนส์แก้วตา ดังนั้นไม่ว่าจะย้ายภาพไปไหน ภาพก็ยังคงคมชัดอยู่ได้ด้วยตัวมันเอง
Over-minus แล้วมี blur ได้อย่างไร
BVA ที่เป็น over-minus นั่นหมายความว่า คนไข้เห็น 20/20 ได้ด้วยการเพ่ง (accommodate) เมื่อเราเริ่มใส่ BI ตาจะ diverge และถูกบังคับให้ relax-accom ผ่านระบบ AC ทำให้แสงนั้นตกเลยจุดรับภาพไป ซึ่งถ้า accom ยังมีแรงอยู่ มันก็จะสู้กลับโดยดึงโฟกัสให้มาอยู่บนจุดรับภาพ แล้วเราก็เติม BI เข้าไปอีก ซ้ำๆๆ accom ก็ต้องสู้เพื่อให้ภาพยังคมชัด จนกระทั้งสู้จนหมดแรง ณ จุดนั้น accom ไม่สามารถ maintain ภาพให้ตกบนจุดรับภาพได้อีกแล้ว คนไข้จึงรู้สึกว่า “Blur” ดังนั้นจุดนี้คือจุดที่ accommodative convergence,AC หมด แต่แรงของ NFV ยังไม่หมด คนไข้จึงเห็นว่า มัวแต่ยังไม่แยก
Break report
ขณะที่เราเติม BI เพื่อกระตุ้นให้ NFV สู้กลับอยู่นั้น เมื่อ NFV สู้จนหมด คนไข้ก็จะเห็นเป็นภาพชัดสองภาพหนีออกจากกัน ซึ่งจุดนั้น วัตถุอยู่ห่างกันเกินไปที่สมองจะยังคงเชื่อว่าเป็นภาพเดียวกัน ดังนั้น การ fusion จึงถูก break ออกจากกัน ส่วนตาก็จะหนีไปอยู่ resiting position หรือ ตำแหน่ง phoria ขณะที่ภาพยังคงอยู่ห่างกันจาก BI ที่เราใส่เข้าไป
Recovery report
ขณะที่เราค่อยๆลด BI อยู่นั้น ภาพก็จะค่อยๆขยับเข้าหากัน ซึ่งในช่วงแรกสมองก็ยังคงไม่เชื่อว่าเป็นภาพเดียวกัน จนกระทั่งใกล้กันในระดับที่สมองเชื่อและแรงกล้ามเนื้อ NFV+AC สู้ไหว ก็จะกระโดดเข้าไปจับภาพรวมเป็นหนึ่ง และ ให้ภาพที่คมชัดในทันที ดังนั้นจุด recovery นั้นจะดู responds ของทั้ง NFV และ AC นั้นมีความไวแค่ไหนในการจับ fusion ใหม่ อีกหนึ่งก็คือ ความไวในการจับภาพและรวมภาพหลังจากที่มีการ break fusion
BO-vergece ; Blur / Break /Recovery
BO-vergene เป็นการหาแรงเหลือบเข้า (convergnece) หรือ แรง Positive Fusional Vergnce ,PFV ซึ่งการ set up ก็ทำแบบเดียวกันกับ BI-vergence
Blur report
ขณะทำ BO-vergence จะมี blur เสมอ เนื่องจากการใส่ BO เพื่อให้ภาพวิ่งเข้าหากันนั้น นอกจากกล้ามเนื้อตาจะบังคับลูกตาให้วิ่งตามภาพเพื่อให้เกิดการรวมภาพอยู่นั้น เลนส์แก้วตาจะถูกบังคับให้เพ่ง (accommodate) ผ่านแรงของ AC ทำให้โฟกัสถูกดึงมาด้านหน้าของจอรับภาพ ซึ่งจะทำให้เกิดภาพมัว(ชั่วขณะ) จากนั้นภาพมัวก็จะวิ่งไปกระตุ้นให้ accom นั้นเกิดการคลายตัวสู้เพื่อ maintain โฟกัสให้อยู่บนจุดรับภาพ ซึ่งช่วงแรกถ้า accom สู้ไหว คนไข้จะยังไม่มัว จนกระทั่งบังคับให้ accom relax ไม่ไหวแล้วก็จะเกิดเป็นภาพมัวเกิดขึ้น เราเรียกจุดนี้ว่า Accommodative Convergence หมด (สั้นๆว่า accom หมด)
Break report
หลังจาก blur แล้ว เรายังคงใส่ BO ต่อไป ซึ่งคนไข้ยังคงมัว (จาก accom) หมด แต่ยังคงเห็นเป็นภาพเดียวเพราะว่า PFV ยังทำงานอยู่ จนกระทั่ง PFV ทำไม่ไหว คนไข้ก็จะเห็นว่า Break และ เมื่อ break แล้ว ตาก็จะหนีไป resting positioning หรือ ตำแหน่ง phoria ของตัวเอง
Recovery report
ขณะที่เราค่อยๆลด BO อยู่นั้น ภาพก็จะค่อยๆขยับเข้าหากัน ซึ่งในช่วงแรกสมองก็ยังคงไม่เชื่อว่าเป็นภาพเดียวกัน จนกระทั่งใกล้กันในระดับที่สมองเชื่อและแรงกล้ามเนื้อ PFV+AC สู้ไหว ก็จะกระโดดเข้าไปจับภาพรวมเป็นหนึ่ง และ ให้ภาพที่คมชัดในทันที ดังนั้นจุด recovery นั้นจะดู responds ของทั้ง PFV และ AC นั้นมีความไวแค่ไหนในการจับ fusion ใหม่ อีกหนึ่งก็คือ ความไวในการจับภาพและรวมภาพหลังจากที่มีการ break fusion
14.ข้อไดผิดเกี่ยวกับการทำ BI-reserve
ก.การพบ blur ขณะทำ BI-reserve แสดงว่าอาจแก้ hyperopia มองไกลไม่หมด....จริง
ข.การเห็น blur แสดงว่า Negative Fusional กำลังทำงาน...จริง
ค.การเห็น blur แสดงว่า Accommodative convergence กำลังถูกนำมาใช้งาน...ไม่จริง เพราะ AC ถูกเริ่มนำมาใช้ตั้งแต่เริ่มทำ BI จนกระทั้งใช้หมดทำให้ไม่สามารถ maintain ภาพบนจอตาได้ ภาพจึงมัว แต่ยังไม่ break และ ปล่อย ให้ NFV ทำหน้าที่ไปจนหมดคนไข้ก็จะเห็น Break
ง.Break เป็นจุดที่ Accommodative convergence ถูกใช้จนหมดแล้ว... ก็จริง ถ้า break แล้ว อะไรก็หมดแล้วทั้งนั้น
15.ข้อใดถูกต้องเกี่ยวกับการทำ BI-reserve
ก.เพื่อดูแรงชดเชยในการ Diverge ของกล้ามเนื้อตาสำหรับคนไข้ Esophoria
ข.หากพบว่าคนไข้บอกว่า blur ก็ไม่ได้ผิดปกติอะไร
ค.เพื่อดูแรงชดเชยในการ converge ของกล้ามเนื้อตาสำหรับคนไข้ Esophoria
ง.วัดโดยการเพิ่ม base out ไปเรื่อยๆ จนกว่าจะ Blur/break /recovery
Clinical Basic : BI-vergence ,Negative Fusional Vergence
ก.เพื่อดูแรงชดเชยในการ Diverge ของกล้ามเนื้อตาสำหรับคนไข้ Esophoria...จริงนะ
ข.หากพบว่าคนไข้บอกว่า blur ก็ไม่ได้ผิดปกติอะไร...ผิดสิ เพราะแสดงว่า over minus หรือ under-plus อยู่ (คำอธิบายอยู่ใน basic ข้อ 14)
ค.เพื่อดูแรงชดเชยในการ converge ของกล้ามเนื้อตาสำหรับคนไข้ Esophoria..ผิดอยู่แล้ว
ง.วัดโดยการเพิ่ม base out ไปเรื่อยๆ จนกว่าจะ Blur/break /recovery...ผิดอยู่แล้ว
16.ข้อใดผิด
ก.การทำ NRA เป็นการรีแลกซ์ Accommodation โดยให้กล้ามเนื้อตาคง Fusional convergence เอาไว้
ข.การทำ PRA เป็นการกระตุ้น Accommodation โดยให้กล้ามเนื้อตาคง Fusional vergence เอาไว้
ค.การทำ BI-reserve เป็นการกระตุ้น NFV โดยให้ Accommodation คงที่ (ระยะคงที่)
ง.การทำ BO-reserve เป็นการกระตุ้น PFV โดยให้ accommodation คงที่ (ระยะคงที่)
จ.ผิดสองข้อ
Clinical Basic : ข้อนี้บางคนหาข้อผิดไม่เจอ เพราะ ก-ง ถูกหมดเลย แต่ดูดีๆ ว่า จ.ผิด เพราะ จ.บอกว่าผิด 2 ข้อ ซึ่งจริงๆแล้วไม่ผิดสักข้อ ดังนั้น จ.ผิด
17.ข้อใดถูกต้องเกี่ยวกับการ set up เพื่อทำ Binocular Function
ก.ใช้ VA แนว vertical ตั้งเป็น 2 แถว เป็น target ในการตรวจหา BI-vergence
ข.ใช้ VA แนว vertical ตั้งเป็น 2 แถว เป็น target ในการตรวจหา Supra vergence
ค.ใช้ VA แนว vertical ตั้งเป็น 2 แถว เป็น target ในการตรวจหา Infra-vergence
ง.ใช้ VA แนว vertical ตั้งเป็น 2 แถว เป็น target ในการตรวจหา Horizontal Phoria
Clinical Basic :
ตอบ ง. เพราะการทำให้ target แยกเป็น 2 แถว (ด้วยการใส่ 12BIOD ,6BUOS) เพื่อให้เกิด break fusion ดังนั้นเป็นการหา horizontal phoria ซึ่ง ง.เป็นข้อเดียวที่หา phoria ข้ออื่นหา reserve ทั้งหมด
18. ในการ set up เพื่อหาเหล่ซ่อนเร้น โดยให้คนไข้มองผ่านเลนส์ “P” บน phoroptor แล้วใช้ target เป็น polaroid เป็นการทดสอบอะไร
ก.หา Dissociate phoria
ข.หา Associate phoria
ค.หา BI reserve
ง.หา BO reserve
Clinical Basic : Associate phoria
ตอบ ข. "P" บน phoropter เป็น Polaried filter ซึ่งใช้ร่วมกับ polarized chart ซึ่งใช้ในการตรวจ associated phoria ส่วนข้ออื่นๆ ไม่จำเป็นต้องใช้โหมด P
19.ในการ set up โดยใส่ 12BI ตาขวา และ 6 BU ตาซ้าย ข้อใดผิด
ก.เรากำลังหา phoria ได้ทั้ง Exophoria และ Esophoria
ข.เรากำลังหา Gradient AC/A ratio
ค.เรามักใช้ target เป็นตัวหนังสือแนวตั้ง ขนาดใหญ่กว่า BVA 2 บรรทัด เพื่อหา horizontal phoria
ง.เราเซตเพื่อหา reserve ของกล้ามเนื้อตา
Clinical Basic : VonGrafe's technique Dissociated phoria
ก.เรากำลังหา phoria ได้ทั้ง Exophoria และ Esophoria ...ทำได้
ข.เรากำลังหา Gradient AC/A ratio ...ทำได้เช่นกัน
ค.เรามักใช้ target เป็นตัวหนังสือแนวตั้ง ขนาดใหญ่กว่า BVA 2 บรรทัด เพื่อหา horizontal phoria ... ถูกต้อง
ง.เราเซตเพื่อหา reserve ของกล้ามเนื้อตา ....ผิด เพราะ reserve เป็นการหาแรงของ fusional vergence ดังนั้นใช้ accommodative chart เป็นตัวหนังสือตัวเดียว
20.Test ใดเป็นการ test เพื่อหา phoria ด้วยวิธี objective test
ก. Von Graefe Technique
ข. Maddox Red
ค. modified thorington
ง. Cover Test
Clinical Basic : phoria test
การหา phoria เป็นการหา resting positioning ของตาทั้งสองข้างที่ relative ต่อกันอยู่ ดังนั้นจะต้อง break fusion เสียก่อน ดวงตาจึงจะหนีไปอยู่ตำแหน่ง phoria ซึ่งการ break fusion ก็มีทั้งแบบ full break เช่น cover test , VonGrafe , Maddox rod , และ แบบที่มี fusion อยู่บ้าง เช่น worth-4dot และ associated phoria
การตรวจแบบ objective คือ ตรวจโดยเราเป็นผู้เห็นและตัดสินใจได้เองโดยไม่ต้องถามคนไข้ ขณะที่ subjective test นั้นตรวจโดยการถามตอบจากคนไข้
ดังน้น ง. จึงถูกต้อง
21.Test ใดเป็นการ Test หา phoria ที่สามารถทำได้เฉพาะบน Phoropter
ก.Von Graefe Technique
ข.Maddox Red
ค.Modify Thorington
ง. Associate phoria
Clinical Basic : phoria test
Risley Prism เป็นอุปกรณ์ชนิดเดียวที่มีอยู่เฉพาะบน phoropter ดังนั้น VonGraefe technique จึงทำได้เฉพาะบน phoropter เท่านั้น ส่วนเทสอื่นๆ สามารถทำได้ทั้งบน phoropter และ free-space
ตอบ ก.
22. Test ใดสามารถหา Horizontal phoria บน free space และ สามารถได้ค่าที่น่าเชื่อถือทั้ง Horizontal และ vertical
ก.Von Graefe Technique
ข.Modify Torrington
ค.Worth-4-dot
ง.Maddox Rod
Clinical Basic : phoria test
ก.Von Graefe Technique : ต้องอาศัย Risley Prism ในการตรวจ ดังนั้นแม้จะสามารถหาค่าที่เชื่อได้ แต่ก็ทำได้เฉพาะบน phoropter เท่านั้น
ข.Modify Torrington : ข้อนี้ถูกต้อง
ค.Worth-4-dot : อันนี้แม้ว่าจะทำได้ทั้ง phoropter และ free spce แต่เราไม่ได้ใช้หา phoria แต่เราเอาไว้ดู fusion ,suppression และ diplopia
ง.Maddox Rod : อันนี้แม้ว่าจะใช้ได้ทั้ง phoropter และ freespace แต่ว่า ค่าที่ได้ในแนว horizontal phoria นั้นไม่สามารถเชื่อถือได้
เหตุใด maddox rod จึงได้ค่า phoria ในแนว horizontal ที่ไม่น่าเชือถือ
ขณะที่เราทำ maddox rod นั้น เราต้องใส่ rod เข้าไปหน้าตาข้างใดข้างหนึ่งเพื่อให้เกิดภาพ distort เป็นเส้น แล้วปล่อยตาข้างหนึ่งให้เห็น target เป็นจุดไฟ เมื่อตาข้างหนึ่งเห็นเส้น อีกข้างเห็นไฟ ซึ่งหน้าตาไม่เหมือนกัน และ สมองไม่เชื่อว่าเป็นภาพเดียวกัน ก็จะเกิดการ break fusion และ ทำให้ตานั้นหนีไปอยู่ในตำแหน่ง resting positioning ของตัวเอง ซึ่งก็คือ ตำแหน่ง phoria
Vertical phoria : ไม่มีปัญหากับ maddox rod เพราะ accommodation ไม่มีอิทธิพลในแนว vertical ค่าที่ได้จึงสามารถเชื่อถือได้
Horizontal phoria : มีปัญหากับ maddox rod เพราะ accommodation จะรบกวนตำแหน่ง phoria ด้วยเหตุว่า ดวงตาเราเห็นจุดไฟ แต่ไม่มีรายละเอียด เพราะไม่ใช่ accommodative target และ เมื่อตาไม่รู้ว่า target อยู่ที่ไหน เพราะเห็นแค่ไฟกับเส้น crystalline lens จะหนีไปอยู่ resting positioning (standby mode) ของตัวเอง ซึ่งก็คือ accommodate ไปรออยู่ที่ระยะ intermediat zone ซึ่งจะมี accommodate อยู่ที่ +0.75D ถึง +1.50D
เมื่อเป็นดังนี้ ในการหา Horz.phoria distant ด้วย maddox rod ก็จะได้ค่าที่ over-estimate esophoria หรือ under-estimate exophoria (เพราะมี accom)
แต่เมื่อหา horz.phoria near ด้วย madox rod จะให้ค่าที่ under-estimate esophoria หรือ over-estimate exophoria (เพราะ accomodate responds ไม่ถึง +2.50D)
23. Test ใดสามารถนำค่าที่ได้จากการหา phoria ไปเป็นค่าเริ่มต้นในการจ่ายปริซึมได้เลย
ก. Von Graefe Technique
ข. Maddox Red
ค. Modify Torrington
ง. Associate phoria
Clinical basic : Phoria / Von Graefe technique /Maddox Rod / Modify Torrington / Associated phoria
Phoria = resting positioning of the eye ดังนั้นการจะทำให้ตาเกิด resting ได้ก็ต้อง break fusion เพื่อให้ตาแต่ละข้างนั้นต่างคนต่างเห็น เมื่อต่างคนต่างเห็น การรวมภาพก็ไม่จำเป็น เมื่อไม่จำเป็นต้องรวมภาพ ตาก็ไม่ต้องทำงานร่วมกัน เมื่อไม่ต้องทำงานร่วมกัน ก็สามารถหนีไปอยู่ตำแหน่งพักธรรมชาติของตัวเองได้ ก็คือตำแหน่งของ phoria นั่นเอง
ดังนั้น keyword ในการหา phoria คือการ break fusion ซึ่งก็ทำได้หลายวิธี มีทั้งวิธีที่ brake fusion โดยสมบูรณ์ (dissociated phoria) ได้แก่วิธี cover test , Von Graefe’s technique, Maddox Rod ,Modify Torrington และ Brake แต่ให้มี fusion อยู่บ้างเช่น (associate phoria) แต่ละวิธีก็มีข้อดีข้อเสียของตัวเอง ซึ่งในแต่ละวิธีทำอย่างไรนั้นคงไม่พูดในส่วนนี้ แต่เราจะไปดูจุดดีเสียในแต่ละจุด ของแต่ละวิธี
ก.Von Graefe Technique ;
VonGraefe' technique เป็น dissociated phoria โดยการใส่ prism เข้าไปในตาแต่ละข้าง เพื่อให้ภาพนี้แยกออกจากกันโดยสิ้นเชิง จนสมองไม่เชื่อว่าภาพที่เกิดจากตาข้างขวาและซ้ายนั้นเป็นภาพเดียวกัน ด้วยการใส่ 12BI ที่ตาข้างหนึ่ง และ 6BU(หรือBD) ที่ตาข้างหนึ่งเพื่อยกภาพในแนวดิ่ง จะใส่มากหรือน้อยกว่านี้ก็ได้ในกรณีที่ภาพยังไม่แยกออกจากกัน นศ.ทัศนมาตรจึงไม่ควรยึดติดกับตัวเลขว่าจะต้องใส่ไปเท่าไหร่ แต่แค่ให้รู้ว่าใส่ไปเพื่ออะไร ซึ่งก็คือ ใส่ให้ภาพแยกจากกันโดยสิ้นเชิง ซึ่งวิธีนี้ จะได้ phoria จริงออกมาทั้งหมด แต่เราไม่สามารถใช้ค่าจริงทั้งหมดในการจ่ายได้ (ยกเว้น vertical phoria เนื่องจากแนวนี้ไม่มี accommodationเข้ามาช่วย และมี vergence ต่ำดังนั้นเราสามารถจ่ายค่าตามจริงได้)
ข้อนี้จึงผิด
ข. Maddox Red
Maddox rod เป็นการหา phoria แบบ dissociate phoria ใช้วิธีการ break fusion โดยใช้เลนส์ Maddox ไปทำให้ตาข้างหนึ่งเห็นภาพ distort จากไฟจุดกลายเป็นเส้น เมื่อตาข้างหนึ่งเห็นเป็นจุด ขณะที่ตาข้างหนึ่งเห็นเป็นเส้น และเมื่อตาสองข้างเห็นภาพที่ต่างกันโดยสิ้นเชิง ก็จะเป็นการ break fusion โดยปริยาย ตาก็จะหนีไปอยู่ตำแหน่งพักของตัวเอง (phoria position) เราก็จะใช้ปริซิมเข้าไปตรวจวัดว่า ตาหนีจาก primary gaze ไปเท่าไหร่ ก็จะได้มุมเหล่ซ่อนเร้นออกมา
แต่...ปัญหาคือ ตาไม่รู้ว่า object อยู่ที่ไหน เพราะมันก็แค่ไฟดวงหนึ่ง (อยู่ที่ไหนก็ไม่รู้) เมื่อไม่รู้ accommodation จะหนีไปอยู่ resting positioning of accommodation ซึ่งก็คือการ standby ที่ระยะ intermedian ซึ่งมี accommodation อยู่ประมาณ +0.75D ถึง +1.50D ดังนั้น เมื่อมี accommodation ก็จะต้องมี vergence ดังนั้น เมื่อเทส maddox red ที่ far ก็จะให้ผลที่ over-estimated esophoria หรือ under-estimate exophoria แต่เมื่อทำที่ใกล้จะให้ค่า over estimate esophoria และ under estimate exophoria เราจึงไม่นิยมใช้ maddox ในการหา horizontal phoria แต่พอจะใช้ในการ dectect คร่าวๆได้
ข้อนี้จึงผิด
ค. Modify Torrington
Modify Torrington เป็น apply ของ Maddox rod โดยทำให้ตาเรารู้ว่า target อยู่ที่ระยะเท่าไหร่ โดยมี chart ที่กำหนดระยะไว้เรียบร้อยแล้วและมีสเกล กลางชาร์ตจะมีการเจาะรูเพื่อให้เราสามารถส่องไฟ แล้วตาข้างที่ใส่ maddox ก็จะเห็นเป็นเส้น ขณะที่ตาอีกข้างเห็นอักษรหรือตัวหนังสือที่อยู่บนชาร์ต และ เส้น distort ก็จะทำให้เราเห็นได้ว่า เส้นพัก (phoria) ไปตกที่ไหน
ทำให้ phoria ที่เราได้ทั้งในแนว vertical และ horizontal นั้น สามารถให้ค่าที่น่าเชื่อถือได้ เพราะว่า สมองเราสามารถ percept ได้ว่า object อยู่ที่ไหน จะต้อง relax หรือ accommodate เท่าไหร่ และ สามารถนำไปใช้ในการจ่ายปริซึมได้ทั้งสองแนว
ข้อนี้จึงดูเหมือนจะใช้ได้...แต่ดู ง.ก่อน
ง. Associate phoria
Associate phoria เป็นการหา phoria โดยมี fusion stimuli อยู่ด้วย ดังนั้น มันจะไม่ใช่ pure phoria แต่มีตัวกระตุ้นให้เกิดการ fusion อยู่บ้างบางส่วน ดังนั้น ง.เป็นข้อที่ถูกต้องกว่าข้อ ค. คำตอบจึงเป็นข้อนี้
24.Test ใดเป็นค่าที่ได้จากการหา phoria ภายใต้ระบบ Binocular Vision
ก.Von Graefe Technique
ข.Maddox Red
ค.Modify Thorrington
ง.Associate phoria
Clinical basic : phoria test
พื้นฐานความรู้เหมือนที่กล่าวมาจากข้อที่แล้ว และ ง. คือ การตรวจสอบระบบการมองสองตาเดียวที่ยังอยู่บนพื้นฐานของ binocular vision คำตอบจึงเป็น ง. ส่วนข้ออื่นๆนั้นเป็น dissociate phoria ทั้งหมด ซึ่งไม่มี binoc เข้ามาเกี่ยวข้อง
25.ข้อใดผิดเกี่ยวกับผลที่ได้จากการทำ Maddox Rod
ก.มักได้ค่า Eso ที่มากกว่าปกติที่ Distant จากเลนส์ตามีการ Accommodation
ข.มักได้ค่า Eso ที่มากกว่าปกติที่ Near เนื่องจากเลนส์ตามีการ Over Responds
ค.มักได้ Exo น้อยกว่าปกติ ที่ Distant เนื่องจากเลนส์ตามีการ Accommodate
ง.มักได้ Exo มากกว่าปกติ เนื่องจากเลนส์ตามีการ Under responds
Clinical basic : Madox Rod
Maddox rod เป็นการตรวจหา phoria ด้วยวิธี dissociate phoria ดังที่กล่าวมาข้างต้น ปัญหาของมันคือ เราไม่รู้ว่า object อยู่ที่ไหน เพราะมันเป็นเพียง just light sorce เมื่อตาเราไม่รู้ว่า object อยู่ที่ไหน ทำให้ accommodation จะหนีไปอยู่ที่ standby mode ซึ่งมี accommodate อยู่ที่ 0.75D ถึง 1.50D
เป็นผลให้ over estimate eso/ under estimate exo @far และ over estimate exo / under estimate eso @ near
ข้อที่ผิดจึงเป็น ข.
26.ในการตรวจด้วย Maddox Rod ข้อใดผิด เมื่อ set up ให้คนไข้ ใส่ Maddox แนวนอน ที่ตาขวา
ก.คนไข้เห็นเส้นแดงตั้งอยู่ทางซ้ายมือ (Cross) แสดงว่าคนไข้เป็น Exo-deviate
ข.คนไข้เห็นเส้นแดงตั้งอยู่ทางขวามือ (Un-cross) แสดงว่าคนไข้มี Eso-Deviate
ค.คนไข้เห็นเส้นแดงลากดิ่งผ่ากลางไฟ แสดงว่า คนไข้เป็น Ortho
ง.คนไข้เห็นไฟสีแดงแนวนอนอยู่สูงกว่าไฟ แสดงว่าเป็น Left Hyper deviate
Clinical basic : Maddox rod
การใส่ Maddox ในแนว horizontal ทำให้เกิดเส้นเป็นแนวตั้ง ดังนั้นทำให้ตาขวาเห็นเป็นเส้นตั้ง
ก. ถูกต้อง เพราะเป็น cross deviate แสดงถึง exo-deviate
ข. ถูกต้อง เพราะเป็น uncross deviate แสดงถึง eso-deviate
ค.ถูกต้องด้วยตัวมันเอง
ง.ผิด ด้วยตัวมันเอง เพราะใส่ maddox แนวนอน จะเกิดเส้นแนวนอนได้อย่างไร (บ้า)
27.ในการตรวจด้วย Maddox Rod ข้อใดผิด เมื่อ set up ให้คนไข้ ใส่ Maddox แนวตั้ง ที่ตาขวา
ก.คนไข้เห็นเส้นแดงแนวตั้งอยู่ทางขวามือ (un Cross) ให้ neutral ด้วย BO จนกว่าตั้งจะผ่ากลางไฟ
ข.คนไข้เห็นเส้นแดงแนวนอนอยู่ต่ำกว่าไฟ ให้ neutral ด้วย BU ที่ OS จนกว่าจะผ่ากลางไฟ
ค. คนไข้เห็นเส้นแดงแนวนอนอยู่สูงกว่าไฟ ให้ neutral ด้วย BD ที่ OS จนกว่าจะผ่ากลางไฟ
ค.คนไข้เห็นเส้นแดงแนวนอนผ่ากลางไฟ แสดงว่า คนไข้เป็น Ortho
Clinical basic : Maddox rod
การใส่ Maddox rod ในแนวตั้ง ย่อมทำให้เกิดเส้น distort ในแนวนอนที่ตาขวา ดังน้ัน
ก.ผิดด้วยตัวมันเอง
ข.เส้นแนวนอนต่ำกว่าไฟ แสดงว่าเป็น right hyper เราจึง nutralize ด้วยการใส่ base up ที่ตาข้างซ้าย ข้อนี้จึงถูกต้อง
ค.เส้นแนวนอนสูงกว่าไฟ แสดงว่าเป็น right hypo เราจึง nutralize ด้วยการใส่ BDOS ก็ถูกต้อง
ง.ถูกด้วยตัวมันเอง
28.ในการตรวจด้วย Maddox Rod ข้อใดผิด เมื่อ set up ให้คนไข้ ใส่ Maddox แนวตั้งที่ตาขวา
ก. คนไข้เห็นเส้นแดงแนวนอนอยู่สูงกว่าไฟ แสดงว่าคนไข้เป็น Left-Hyper Deviate
ข. คนไข้เห็นเส้นแดงแนวนอนอยู่สูงกว่าไฟ แสดงว่าคนไข้มี Right Hyper Deviate
ค. Vertical Phoria ที่ได้จาก Maddox สามารถเชื่อถือได้
ง. ไม่ถูกสักข้อ
Clinical basic : still Maddox
ใส่ Maddox แนวตั้งที่ตาขวา แสดงว่าเกิดเส้นนอนที่ตาขวา เป็นการหา vertical phoria
ก. ถูกต้อง
ข.ผิด
ค.ถูก เพราะ vertical phoria จาก Maddox เชื่อถือได้
ง.ผิด เพราะมีข้อถูกอยู่
ดังนั้น เด็กได้คะแนน ไม่ว่าจะกา ก. หรือ ค. ให้คะแนนทั้งคู่
29.ข้อใดกล่าวถึง Maddox rod ไม่ถูกต้อง
ก.Horizontal phoria เชื่อไม่ค่อยได้เนื่องจาก ไม่สามารถคุม Accommodation ได้
ข. Horizontal phoria เชื่อไม่ค่อยได้เนื่องจาก target ที่ให้มองนั้นไม่ใช่ accommodative target
ค.Vertical phoria เชื่อถือไม่ค่อยได้เนื่องจากไม่สามารถควบคุม Accommodation ได้
ง. Vertical phoria สามารถนำเป็นไปค่าเริ่มต้นสำหรับจ่ายปริซึมได้ เนื่องจาก Acommodation ไม่รบกวนในแนว vertical
Clinical basic : still Maddox rod
ก.ก็จริง
ข.ก็จริง
ค.ไม่จริง เพราะ vertical phoria ไม่มี accommodation มารบกวนแนวนี้อยู่แล้ว
ง.ก็จริง
30.ข้อใดกล่าวถูกต้อง เกี่ยวกับการทำ Maddox rod
ก. cross alignment ,neutralize ด้วย BI prism
ข.Un-Cross alignment ,Neutralize ด้วย BO prism
ค.ใส่ prism ที่ตาข้างที่ไม่ได้ใส่ Maddox
ง.ไม่มีข้อผิด
Clinical basic : still Maddox rod
ก. Cross เป็น exo แก้ด้วย BI ก็ถูกต้อง
ข. Uncross เป็น eso แก้ด้วย BO ก็ถูกต้อง
ค.ก็ถูกต้อง เช่นเวลาเราใส่ด้วย prism bar จะได้เห็นว่าช่องปริซึมมันตรงตาหรือเปล่า
ง.ถูกต้องที่สุด จึงถูกต้องกว่าข้ออื่นๆ
31.ข้อใดไม่ใช่ประโยชน์ของ Keratometry แบบ manual เหนือกว่าแบบ Digital
ก.สามารถวัด power ,curvature,และ toxicity ของกระจกตาได้
ข.สามารถประเมินความราบเรียบของกระจกตาและคุณภาพของน้ำตาได้
ค.สามารถวัดความโค้งของกระจกตาบนพื้นที่เล็กๆ
ง.ใช้ในการ Fitting Contact lens
Clinical basic : Keratometry
ก.ผิด เพราะเราไม่สามารถใช้เครื่อง kerato หา toxicity (ความเป็นพิษ) ของกระจกตาได้ ส่วนข้ออื่นๆเป็นประโยชน์ทั้งหมด
32.จากค่า K-reading ที่ได้ ข้อไดถือว่าผิดปกติ
ก. K :43.00/43.00 ข. K : 43/42.00 ค.K:42.00/44.00 ง.K : 39.00/39.00
Clinical basic : keratometry
ข้อนี้ไม่ได้ต้องการให้เด็ก วัดความถึก แต่เป็นการวัดเชาว์ตัด choice จากพื้นฐานความรู้ว่า cornea power นั้นเฉลี่ยมากกว่า 40D อยู่แล้ว เพราะ total refractive power ประมาณ 60D เกิดมาจาก cornea +45.00D และ lens +15.00D ดังนั้น ทุกข้อเป็นไปได้หมด ยกเว้นข้อ ง. ดูผิดปกติมากกว่าข้ออื่นๆ
33.จากความรู้เรื่อง Keratometery ข้อใดผิด
ก. WTR : คือความโค้งของกระจกตาที่มีกำลังสายตาแนวตั้งมากกว่าแนวนอน
ข. ATR : คือความโค้งของกระจกตาที่มีกำลังสายตาแนวตั้งมากกว่าแนวนอน
ค.พบว่าปกติ Record ว่า MCAR : Mire Clear and Regular
ง.Oblique จะมีองศาอยู่ในแนว Axis 45,135 (+/-15 องศา)
Clinical basic : astigmatism
Astigmatism คือสายตาเอียง ที่เกิดขึ้นจาก refrative surface นั้นโค้งไม่เท่ากัน ทำให้เกิด refractive power ไม่เท่ากัน แต่ในกรณี astigmatism เราจะสนใจเพียง 2 แกนหลักคือแกนที่โค้งมากสุดยกให้เป็น spherical meridian power และ อีกแกนที่โค้งน้อยที่สุดยกให้เป็น cylidner meridian power ให้นึกถึงลูกรักบี้ และตำแหน่งการวางลูกรักบี้ นำไปสู่การแยกชนิดของ corneal astigmatim โดย..
ลูกรักบี้วางแนวนอน ทำให้แนวที่โค้งมากสุดอยู่แนว vertical ขณะที่แนวโค้งน้อยสุดอยู่แนว horizontal จัดเป็นกลุ่ม with the ruel ,WTR ส่วน Againt the Rule ,ATR ก็จะตรงกันข้าม
ดังนั้นข้อที่ผิดคือ ข. ส่วนข้ออื่นถูกทั้งหมด
34.ค่าที่ได้จากการทำ Static Retinoscopy จงเรียงลำดับความแม่นยำจาก มากไปน้อย
ก.Axis > power Cylinder>Sphere
ข.Sphere>Power Cylinder >Axis
ค.Power Cylinder>Sphere >Axis
ง.แม่นพอกันหมด
Clinical basic : retinoscopic skill
ในการทำ retinoscope เราใช้ tools คือ retinoscope เพื่อดู power ในแต่ละ meridian ว่ามีการโฟกัสที่เรตินาแล้วหรือยัง ดังนั้น axis ไม่เคยหลอก เพราไม่ว่ายังไงก็ตาม total power (ลูกรักบี้) ก็จะวางตำแหน่งที่คงที่เสมอ ดังนั้นสิ่งที่ไม่ผิดเพี้ยนคือ axis ของ cylinder ถ้า ret ผิดแกน ก็จะเห็นเป็น scissors motion ทันที
Cylinder คือ power ของโค้งน้อยที่สุด (ซึ่งเป็นแกนของ axis) และมันก็คือผลต่างของ sphere power meridian ดังนั้นมันก็ค่อนข้างจะเป็นอะไรที่ชัดเจนรองลงมา
ข-ง จึงผิด เพราะเอา axis ไว้ตอนท้าย ดังนั้นข้อที่ถูกที่สุดจึงเป็น ก.
Sphere power meridian เป็น power ของแกนที่โค้งมากสุด แต่ก็มีเรื่องของ accommodation ที่มักจะเพ่งเอาจุดชัดของ spherical equivalent ซึ่งถ้าเราคุม accommdation ไม่ดี ก็มักจะได้ nutral ที่ตำแหน่งของ SE ดังนั้น ค่า sphere ที่ได้มักจะ over plus หรือ under minus
35.ข้อใดผิดเกี่ยวกับการทำ Retinoscopy
ก. Dry Retinoscope เป็นการหาค่าสายตามองไกลด้วยการทำเรติโน โดยไม่หยอดยา
ข. Wet Retinoscopy เป็นการหาค่าสายตามองไกลด้วยการทำเรติโน โดยหยอดยา
ค. Dynamic Retinoscopy เป็นการหาค่าสายตามองไกลด้วยการทำเรติโน โดยไม่หยอดยา
ง. MEM เป็นการทำเรติโนขณะคนไข้มองใกล้ เพื่อประเมินหา lag of accommodation
Clinical basic : retinoscopy
ก.ถูกต้อง
ข.ถูกต้อง
ค.ผิด เพราะ dynamic retinoscopy เขาทำกันที่ใกล้ 40 ซม
ง.ถูกต้อง เพราะ MEM ( Monocular estimated method) เป็นการหา lag ขณะดูใกล้
36.ทำเรติโนคนไข้ ที่ระยะ 55 ซม. ได้ค่าสายตาในแนวแกน 90 มา +3.50D และกวาดค่าสายตาแนว 180 ได้ค่าสายตามา+1.00D คนไข้คนนี้มีค่าสายตาจริงเท่าไหร่ (axis meridian) (WD 1.50D)
ก. +3.50 -2.50x180
ข. +3.50 -2.50x90
ค. -0.50 +2.50x90
ง. -0.50 +2.50x180
Clinical basic : retinoscope
การทำ retinoscopy เป็นการตรวจหาค่าสายตา กรณีที่ตรวจวัดค่าสายตามองไกล เราต้องการหา nutral ของค่าสายตาที่ถูกต้องขณะคนไข้มองไกล ซึ่งคนไข้ต้องอยู่ในภาวะ relax accommodation โดยให้คนไข้มอง target ที่ระยะอนันต์
แต่ไฟที่เราสองนั้นอยู่ที่ระยะใดระยะหนึ่ง เราเรียกระยะทำงานนั้นว่า workign distant ซึ่งเราไม่ได้ส่องที่ระยะอนันต์ดังนั้นเราจะต้องนำ working distant ไปหักลบกับค่าสายตาที่เราได้จากการ nutral โดยค่า working distant คำนวณได้จาก F=1/f ดังนั้น ถ้าเราส่อง retinoscope ที่ระยะ 55 ซม.(0.66m) ก็จะค่า WD ออกมาที่ F=1/0.66 = 1.50D
ข้อนี้ มีเงื่อนไขคือเราสนใจแนว axis meridian (แนว ret's strake ไม่ใช่แนวกวาด) ดังนั้น แนวที่ค่ามากจะเป็น sphere แนวที่ค่าน้อยกว่าจะเป็น axis และ ผลต่างคือ cylinder ซึ่งเป็น minus cylinder
ดังนั้น sphere คือ vertical-axis +3.50-(1.50)=+2.00DS ,ผลต่าง (+3.50)-(+1.00)=-2.50DC (minus cylinder) และ Axis อยู่ที่องศา 180 ซึ่งเป็นองศาของค่าน้อย
ดังนั้นสายตาจะกลายเป็น +2.00-2.50x180 ซึ่งไม่มี choice ดังนั้นเราต้อง transpose เป็น cyl+ กลายเป็น -0.50+2.50x90
ดังนั้น ค.ถูก
37. lens power สำหรับ fogging คนไข้สายตา -8.00 D เพื่อทำ retinoscope ที่เหมาะสมควรมีกำลังเท่าไหร่
ก.+1.50
ข. plano
ค. -1.50D
ง. -6.00D
Clinical basic : retinoscope
ข้อนี้ ลึกซึ้งเล็กน้อย เพราะเรามักจะเข้าใจผิดกันว่าเลนส์ fog คือเลนส์บวก แต่สิ่งที่ถูกต้องคือ การทำเรติโนสโคป สิ่งสำคัญคือการควบคุมให้เกิด relax accommodation ดังนั้นจะต้องเป็น target ที่คนไข้สามารถพอจะรู้ว่า target อยู่ที่ระยะ(เสมือน)อนันต์ 6 เมตร
คนไข้ -8.00D ย่อมมองไม่เห็น target แม้ว่าเราจะเปิดชาร์ต Big E 20/400 เมื่อมองไม่เห็น accommodation จะเข้า standby mode ซึ่งจะ accommodate อยู่ที่ +0.75D ถึง +1.50D ทำให้ค่า retinoscope ที่กวาดดูแล้วให้ค่าที่ over minus
การ fog ขณะทำ retinoscope ที่เหมาะสม ควร induce ให้คนไข้เสมือนมี myope ประมาณ -2.00D ดังนั้น ในเคสนี้ ควร fog ด้วยเลนส์ -6.00D จึงเหมาะสมที่สุด
คำตอบคือ ง. (จริงๆ ตั้ง choice เพื่อให้เห็นภาพที่ชัดเจน เป็นการใช้กึ๋น ไม่ได้ให้อึดคำนวณ)
38.จากข้อ 37 นักเรียนคิดว่า ถ้าไม่ fogging หรือ fog ด้วยเลนส์ “R” ค่าที่ได้จะเป็นอย่างไร
ก.ก็หาได้ตามปกติ เพราะคนสายตาสั้น Accommodation ไม่ทำงานอยู่แล้ว
ข.ได้ค่า Over minus เนื่องจากเลนส์มีการ Accommodation ขณะเข้าสู่ภาวะ resting state
ค.ทำ retino ไม่ได้เนื่องจากมองไม่เห็น reflex
ง.ทำๆไป ยังไงเดี๋ยวก็ต้องทำ subjective ต่อ
Clinical basic : retinoscopy / fogging
จากความรู้ที่พูดไปแล้ว การที่คนไข้มอง target ไม่เห็น ย่อมไม่รู้ระยะ เมื่อไม่รู้ระยะก็จะหนีไปอยู่ standby mode ซึ่งจะ accommodate ที่ระยะ intermediat ดังนั้นค่าที่ได้จะ over-minus / under-plus คำตอบคือ ข.
ก.อันนี้ไม่จริง
ข.ทำได้สิ ทำไมจะไม่เห็น reflex
ค.ทำได้แต่ถ้าไม่มี nutral point มันจะต้องใช้เวลานานแค่ไหนในการทำ subjetive กว่าจะได้
39.ข้อใดผิดเกี่ยวกับการทำ retinoscope บน phoropter
ก.ยึดหลัก most with ,least against ในการเลือก Sphere Meridian
ข.ยึดหลัก most with ,least against ในการเลือก Axis cylinder
ค.แนวที่กวาดเป็น power meridian ส่วนแนวของลำแสงเป็นแนวของ Axis
ง.ส่องตาขวาคนไข้ด้วยตาขวาของเรา ตาซ้ายคนไข้ด้วยตาซ้ายของเรา
Clinical basic : retinoscopic principle
ทัศนมาตรทำ refraction เป็น minus-cylinder ดังนั้นเราจะให้ focal-line ที่ตกหลังสุดเป็น sphere-meridian (ทำให้ตกบนเรตินาก่อน) เมื่อ sphere ตกบนจุดรับภาพแล้ว มันจะทำให้ focal-line ที่ตกก่อน ถูกดึงให้ขึ้นมาตกก่อนเรตินาโดยอัตโนมัติ ซึ่ง sphere-meridian มันตั้งฉากกับ cylinder-meridian อยู่แล้ว เราก็แค่บิด streak ไป 90 องศา ก็จะได้ againt-reflex จาก retinoscope พอดี ซึ่งเราก็แค่ nutral ต่อด้วย cylinder-power บนเรติโนสโคป ก็จะได้ nutral
ดังนั้น หลักในการทำ retinoscopy บน phoroptor คือ
1.หา principle meridian ให้เจอก่อน (ก็คือแนวของ focal-line นั่นแหล่ะ) ถ้า ret ผิดแกน ret ให้ตายก็หา nutral ไม่เจอ
2. differentiate ว่า meridian ไหนเป็น sphere-meridian อันไหนเป็น cylinder-meridian โดยยึดหลัก “most-with / least-againt” เป็น sphere แล้วก็ neutral แกนนั้นด้วย sphere lens เมื่อเสร็จก็บิด streak ไป 90 องศา แสงจะ against มันเอง แล้วก็ neutral ด้วย cylinder power ต่อ
ข้อผิดคือ ข.
ส่วนข้ออื่นๆ ก็ถูกอยู่แล้ว
40.ข้อใดไม่ถูกต้องเกี่ยวกับ Red/Green Test
ก.ใช้หา Best Sphere หลังจากได้ MPMA
ข.โฟกัสของแสงสีเขียวตกก่อนสีแดง
ค.โฟกัสของแสงสีแดงตกก่อนสีเขียว
ง.ใช้หลักของ Chromatic Aberration
Clinical principle : Red/Green test / chromatic aberration
Red/Green test เป็นการหาค่า best-sphere (Spherical Equivalent) เพื่อนำไปสู่การทำ JCC ในกรณีที่ MPMV แล้วคนไข้ไม่สามารถเห็น VA ดีกว่า 20/30 (แต่ถ้าดีกว่าก็ไปทำ JCC ได้เลย) แต่ถ้าไม่ได้แสดงว่า circle of least confusion อาจจะยังไม่ได้อยู่บน retina ก็ได้ และ วิธีที่ง่ายที่สุดก็คือ Red/Green test ให้เขียวชัดเท่ากับแดง จากนั้นค่อยไปทำ JCC
จาก chromatic aberration ลำดับของการตกก่อน/หลังของแสงสีนั้น เรียงจากคลื่นสั้นสุด-ยาวสุด ดังนั้น เริ่มจาก ม่วง คราม น้ำเงิน เขียว เหลือง แสด แดง ดังนั้น เขียวตกก่อนแดง แน่นอน
ถ้าคนไข้เห็นเขียวชัดกว่า แสดงว่า focus ของทั้งสองสี ตกเลยจอประสาทตาออกไป แต่เขียวตกก่อนแดง จึงใกล้เรตินามากกว่า ทำให้เขียวชัดกว่า เราจึงแก้ด้วยการเพิ่มบวก(ลดลบ)
ถ้าคนไข้เห็นแดงชัดกว่า แสดงว่า focus ของทั้งสองสี ตกก่อนจุดรับภาพ แต่แดงตกหลัง แดงจึงใกล้จอตามากกว่า เราจึงแก้ด้วยการลดบวก (เพิ่มลบ)
ถ้าเห็นว่าเท่ากัน นั่นหมายความว่า เขียวตกก่อนจอตา และ แดงตกหลังจอตา ในระยะที่เท่าๆกัน ซึ่งเราสัณนิษฐานได้ว่า best sphere น่าจะตกบนจอรับภาพพอดี ค่าที่ได้ก็คือ SE หรือ best sphere หรือ circle of least confusion (แล้วแต่จะเรียก) กำลังอยู่บนจุดรับภาพ
ตอบ ค.ผิด
41.Red / Green ใช้ในขั้นตอนใด เหมาะสมที่สุด
ก.ใช้ก่อนทำ retinoscopy
ข.ใช้ก่อนทำ MPMVA
ค.ทำก่อนทำ JCC
ง.ทำก่อนทำ Balancing
Clinical basic : Red/Green test
ก.มีคนทำ ret ไม่เป็นกับคนบ้าเท่านั้นที่ทำแบบนี้
ข.ทำหลังสิ
ค.ฟังเข้าท่า ตอบข้อนี้แหล่ะ
ง.ไม่แนะนำ เพราะ error จาก red/green มีมาก เพราะมัน subjective และมี bias มากเกินไป
42.คำอธิบายใด ไม่ใช่สำหรับคำว่า “Best Sphere” (อิงจากที่สอน)
ก.เป็นตำแหน่งของ Sphero-Cylinder
ข.เป็นตำแหน่งของ circle of lest confusion
ค.เป็นจุดที่ converge ray ตัดกับ diverge ray พอดี
ง.เป็นค่าสุดท้าย (BVA) สำหรับนำไปจ่ายค่าสายตาเอียง
Clinical basic : best sphere
Best sphere คือความเป็น sphere ที่ดีที่สุด ซึ่งมันก็คือ sphero-cylinder / spherical equivalent /circle of least confusion ในกรณีที่เป็น spheric lens มันก็คือค่านั้นแหล่ะ แต่ถ้ามันคือ cylinder lens มันก็คือ S.E. อย่างที่ได้พูดไปบ่อยๆแล้ว แต่ต้องไม่ลืมว่า แม้แต่ sphere lens มันก็ยังมี Higher order aberration ดังนั้น มันก็ยังคงเป็น SE ของ Lower order aberration และ higer order aberration อยู่ดี
ก.ก็ใช่นะ
ข.ก็ถูกนะ
ค.ก็ถูกอีก
ง.ไม่เคยสอนให้ใช้ red/green เป็น final rx สำหรับหา BVA และจากประสบการณ์นั้น หลังจากได้ BVA 20/15 แล้ว เมื่อให้ดู red-green คนไข้ยังคงบอกว่า red ชัดกว่า และต้อง over-minus ประมาณ -0.50DS ถึง -0.75DS จึงจะเห็นว่าเท่ากัน
43.ข้อใดเกี่ยวกับ Red / Green ที่จารย์ไม่เคยสอนให้ทำ
ก.ถ้าคนไข้ไม่สามารถเห็น เขียวชัดเท่ากับแดง ให้เลือกเขียวแรก
ข.ทำในที่มืดสนิท
ค.เช็คหลังได้ MPMA ก่อนเข้า JCC
ง.ที่ BVA คนไข้อ่านได้ 20/15 แต่ถ้าแดงยังชัดกว่า ให้เพิ่มลบเข้าไปอีกจนกว่าจะเท่ากัน
Clinical basic : red-green test
ก.ก็ถูก เพื่อให้คนไข้ accommodate เล็กๆ เวลาทำ JCC คนไข้จะได้เห็น target บ้าง และ จะได้แยกได้ว่าอันไหนดีกว่ากัน
ข.ก็ควรเป็นอย่างนั้นนะ เพราะความเข้มของสีจะได้ชัดเจน แต่ถ้าไฟสว่างโร่ สีมันก็จะเพี้ยน ผลก็จะเคลื่อน
ค.ถูกต้อง (พูดไปแล้ว)
ง.เลอะเทอะ ข้อนี้แหล่ะที่ผิด เหตุผลอธิบายไปแล้ว
44.ข้อใดถูกต้องเกี่ยวกับการทำ MPMA
a. set 20/40 fog to blur and then set 20/20 unfog to see best VA
b.ขณะ fog หรือ unfog ไป 1 click จะเห็น VA ได้ลดลงหรือมากขึ้นประมาณ 1 บรรทัด
c.Maximum Plus Maximum Acuity
d.unfog ไปเรื่อยๆ จนกว่าคนไข้จะอ่านได้ VA 20/15 ครบทุกตัว
ก.ถูกหนึ่งข้อ ข.ถูกสองข้อ ค.ถูกสามข้อ ง.ถูกหมดเลย
Clinical basic : MPMVA (maximum plus maximum visual acuity)
a.ถูกอยู่นะ
b.ก็ถูกอยู่นะ
c.ถูกอยู่
d.อันนี้ก็จะติด ซาดิส ไปหน่อยนะ ไม่เคยสอน
ค.ถูก 3 ข้อ ใช่ที่สุด
45.ข้อใดถูกต้องเกี่ยวกับการทำ JCC
a.ทำขณะที่ circle of least confusion อยู่บนจอรับภาพ
b.เป็นการทำเพื่อให้ระยะห่างของทั้งสองโฟกัสนั้น เข้าใกล้กันมากขึ้น
c.ใช้ target 20/40 ในการหาค่า JCC
d.ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยน cylinder ไป 2 click ให้เปลี่ยน sphere ไป 1 click ในค่าที่ตรงข้าม
ก.ถูกสองข้อ ข.ผิดสองข้อ ค.ถูกสามข้อ ง.ถูกหมดเลย
Clinical basic : JCC ,Jackson Cross Cylinder
a.ถูกต้อง การทำ JCC ต้องทำบน best sphere
b.ถูกต้อง การทำ JCC เป็นการทำให้ focal line ทั้งสองเข้าใกล้กันมากขึ้น จนเปลี่ยนจาก focal-line เป็น focal point
c. 20/40 ใหญ่เกินไป อาจทำให้แยกไม่ออกว่าอันไหนชัดกว่า ข้อนี้ไม่น่าใช่ เอา 20/30 พอ
d.ถูกต้อง เหตุผลก็เพื่อที่จะ maintain ให้ circle of least confusion อยู่บนจุดรับภาพตลอดเวลา
ตอบ ค. อีกเช่นกัน
46.จากคำกล่าว “ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยน cylinder ไป 2 click ให้เปลี่ยน sphere ไป 1 click ในทิศตรงข้าม” มีจุดประสงค์เพื่ออะไร
ก.เพื่อทำให้ระยะห่างระหว่างโฟกัสของทั้งสองจุดนั้นแคบลง
ข.เพื่อย้ายโฟกัสที่ตกหลังให้ตกบนจอรับภาพ
ค.เพื่อย้ายโฟกัสภาพที่ตกก่อนให้ตกบนจอภาพ
ง.เพื่อทำให้ circle of least confusion อยู่บนจอรับภาพตลอดเวลา
Clinical basic : JCC
ตอบ ง. อธิบายไปแล้ว
47.ข้อใดไม่ถูกเกี่ยวกับการทำ Binocular Balancing
ก. set prism 3BUOD /4BDOS
ข.set 20/30 แถวนอน แล้ว fog +0.75
ค.ปกติเราจะเพิ่ม -0.25D ในข้างที่เห็นภาพมัวกว่า จนกว่าจะชัดเท่ากัน
ง.มีจุดประสงค์เพื่อทำให้โฟกัสกระตุ้น accommodation เท่าๆ กัน
Clinical basic : Binocular balancing
ก.ถูกต้อง สาระคือไม่ใช่ไปจำว่ามันจะต้อง 3up/3down แต่มันคือทำยังไงให้ภาพแยกออกจากกันโดยสิ้นเชิง เพื่อไม่ให้เกิด binocular fusion ตาก็จะต่างคนต่างเห็น หน้าที่เราคือทำให้มันชัดเท่ากัน
ข.ก็สามารถทำได้ เพราะเราไม่รู้หรอกว่า MPMV ที่ได้มานั้น อาจจะ over minus อยู่ก็ได้ แต่มันชัดทั้งคู่(จากการเพ่ง) แล้วเราจะบอกว่า balance แล้ว งี้เหรอ ไม่ใช่อะ ดังนั้นการ fog เพื่อให้ blur แต่พอเห็น แล้วดูว่า อันไหนมัวกว่า แล้วทำให้มัวเท่าๆกัน ก็ได้เช่นกัน ปลอดภัยด้วย
ค.ไม่ถูก เพราะอย่างที่กล่าวไปแล้วว่า จริงๆ MPMV จาก monocular subjective อาจจะ over minus อยู่ก็ได้ แล้วเพิ่มลบ ไปยิ่งไป over อย่าหาทำ แต่ให้ทำตาข้างที่ชัดให้มัวเท่ากันด้วยการเพิ่มบวก (ลดลบ)
ง.ถูกต้อง เพราะคนเรามีตาสองข้าง และ ระบบเพ่งทำงานแบบเข้าหนึ่งออกสอง ทำให้ระบบ accommdoation ต้อง responds เท่าๆกัน การ balancign ก็คือ accommodation balance ไม่ใช่ไปจัดสายตาให้เลนส์มันเท่าๆกัน อันนี้มันวิถีคนบ้า
48.ข้อใดผิดเกี่ยวกับการทำ Clock Dial
ก.เป็นการตรวจเพื่อหาว่า มีสายตาเอียงหรือไม่
ข.ตรวจหลังจากทำ Red/Green ก็ได้เช่นกัน
ค.ทำหลัง Fog 20/40 to blur
ง.ใช้ rule of 30”ในการหา axis cylinder
Clinical basic : Clock Dial
Clock Dial เป็น subjective test ในการ check ว่าคนไข้มี astig หรือไม่ สิ่งสำคัญคือ อย่าทำขณะที่ circle of least confusion หรือ best sphere หรือ red=green เพราะมันจะผิด เพราะมันจะชัดเท่าๆกัน เดี๋ยวจะไปทึกทักเอาเองว่าคนไข้ไม่มี astig
การทำ clock dial ต้องทำขณะที่ circle of least confusion ตกก่อนจุดรับภาพ นั่นหมายความว่า ต้องมีการ fogging ให้คนไข้เห็นประมาณ 20/30 ถ้ามัวกว่านี้ เดี๋ยวจะมองไม่เห็นเส้น ก็ใช้ไม่ได้อีก
Clock Dial จึงต้องรู้ข้อจำกัดในการใช้ ไม่ใช่ใช้ตะพึดตะพือไม่รู้สี่รู้แปด และ ไม่ใช่ว่าห้ามใช้ เพื้อเจอว่า OD indiana เขาไม่ใช้ เขาใช้ใน philipine พากัน bully กันอีก รู้อะไรจึงต้องรู้ถึงแก่น แล้วใช้ให้ถูกกาละเทสะ
Clock Dial จะใช้กรณีที่เรา retinoscope แล้วไม่เจอ astig เพราะคนไข้มี astig น้อยเกินไป เราก็ใช้ clock dial เช็คดูได้ ถ้าไม่เจอก็ค่อย cyl-search
ดังนั้น
ก.ถูกต้อง
ข.ผิด ทำไม่ได้
ค.20/40 ,20/30 ก็พอได้นะ
ง.ถูกอยู่นะ
49.ข้อใดผิดเกี่ยวกับการใช้ยา Cyclopentolate
ก.มี 2 ความเข้มข้น คือ Cyclopentolate 0.5% และ 1%
ข.เป็น drug of choice สำหรับเด็กอายุ 2 ขวบขึ้นไป
ค.ออกฤทธิ์ไวใน 40 นาที
ง.หยอดในเด็ก Accommodative Esotropia
clinical basic : Cycloplegic drug
Cycloplegic drug : เป็นยาที่ใช้ในการ block การทำงานของ ciliary muscle ซึ่งก็มีอยู่ 2 ตัวหลักๆคือ cyclopentolate ซึ่ง ฤทธิ์มันก็จะอ่อนหน่อยๆ สำหรับเด็กโตหน่อย เพราะบังคับคลายได้ง่ายกว่า ใช้เวลาน้อย แต่ถ้าเด็กเล็กมากๆ ที่แรงกล้ามเนื้อมีมาก หรือ มี sign เช่น เหล่เข้า หรือ เป็น latent hyperopia ก็คงต้องข้ามไปใช้ atropine ซึ่งต้องหยอดต่อเนื่องหลายวัน เพื่อให้คลายออกมาให้หมด ดังนั้นข้อนี้ข้อที่ผิดก็คือ ง. เพราะ cyclopentolate ไม่น่าจะเอาอยู่
50.ข้อใดผิดเกี่ยวกับการใช้ยา Atropine
a.สามารถ block ciliary muscle ได้อย่างสมบูรณ์
b.หยอดในเด็กที่เป็น accommodative esotropia
c.หยอดในเด็กที่เห็นว่ามี strabismus
d.หยอดในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ขวบ
e.หยอดในเด็กที่สงสัยว่าเป็นตาขี้เกียจ
f.ยาปลอดภัย หยอดได้ไม่ต้องกลัวอาการข้างเคียง
ก.ถูกสามข้อ ข.ถูกสี่ข้อ ค.ถูกห้าข้อ ง.ถูกทุกข้อ
Clinical basic : cycloplegia
-
ถูกต้อง
-
ถูกต้อง
-
ถูกต้อง
-
ถูกต้อง
-
ถูกต้อง
-
ผิด ยาอะไรก็มี side effect ทั้งนั้น
ตอบ ค. ถูก 5 ข้อ
51.อะไรที่บอกว่าเราไม่ควรทำ cycloplegic refractoion
ก.คนไข้ที่เราสงสัยว่าเป็น latent Hyperopia
ข.คนไข้ที่มี Anterior Chamber แคบว่า ¼:1
ค.คนไข้เด็กที่ไม่เคยวัดสายตามาก่อน
ง.เด็กตาเหล่เข้า
Clinical basic : cycloplegia
ข.คนมุมแคบ มีความเสี่ยงที่จะเกิดการ block aquious flow อาจทำให้เกิด ต้อหินมุมปิดได้ ต้องใช้อย่างระวัง ส่วนข้ออื่นๆ ไม่ใช่ข้อห้ามในการใช้
52.ข้อใดไม่ใช่จุดประสงค์ของการทำ Delay Subjective Refraction
ก.ทำเพื่อให้ accommodation relax มากที่สุด
ข.ใช้หาค่าสายตาในคนไข้ที่เป็น latent Hyperopia หรือ Accommodtive Spasm
ค.เพื่อให้ได้ค่าสายตาสั้น ที่ไม่ Over minus
ง.เพื่อให้ได้สายตาบวกที่เหมาะสมและใส่ง่ายสำหรับคนไข้ Hyperopia
Clinical basic : Delay Subjective Refraction
Delay subjective refraction เป็นเทคนิคการทำ refraction ในกรณีที่เราต้องการรีดสายตา hyperope ออกมาให้ได้มากที่สุดเท่าที่ accommodation จะยอมคายออกมา พูดอีกนัยหนึ่งวิธีนี้ทำเพื่อบังคับ accommodation ให้คลายตัวให้ได้มากที่สุดนั่นเอง
NRA ถูกนำมาใช้ในการบังคับ accommodation ให้ relax ด้วยการทำ NRA หลังจากได้ BVA ออกมาแล้ว เมื่อคนไข้เริ่มมมัวที่ค่า NRA จากนั้นให้เปิด chart ที่ระยะไกล 6 เมตร แล้วค่อยๆ unfog ไปเรื่อยๆ จนกว่าคนไข้จะเริ่มเห็น 20/20
ดังนั้น
ก.ถูกต้อง
ข.ก็ใช้ได้
ค.ผิด เพราะเขาเอาไว้ รีด hyperopia
ง.ถูกต้อง
53.ในการทำ Delay Subjective มีจุดประสงค์หลักคือ
ก. คลาย Accommodation ให้ได้มากที่สุดในคนไข้ที่เป็น Latent Hyperopia
ข.เพื่อป้องกันไม่ได้ Over Minus ในคนไข้ที่เป็น High Myopia
ค.เพื่อให้ได้ค่า Addition ที่ดีที่สุดจาก BCC
ง.เพื่อเป็นค่า Final Rx ที่ทำให้คนไข้ High Myopia ปรับตัวได้ง่าย
Clinical basic : Delay Subjective
จากความรู้ที่ได้อธิบายไปแล้ว
ก.ก็จริง ข้อนี้ถูก
ข.ไม่ใช่จุดประสงค์ของเรื่องนี้
ค.ก็ไม่ใช่จุดประสงค์อีกนั่นแหล่ะ
ง.ไม่ใช่จุดประสงค์เช่นกัน
54.ข้อใดถูกต้องเกี่ยวกับ Control vergence Refraction
ก.เพื่อควบคุม Convergence respond ในคนไข้ที่เป็น High Esophoria
ข.เพื่อควบคุม Divergence respond ในคนไข้ที่เป็น High Exophoria
ค.เพื่อควบคุม Accommodation respond ในคนไข้ที่เป็น High Esophoria
ง.เพื่อควบคุม Accommodation respond ในคนไข้ที่เป็น High Exophoria
Clinical basic : Vergence , AC ,exophoria
Accommodative convergence,AC คือระบบเพ่งกับระบบการเหลือบของตาที่ผูกกันอยู่ เมื่อมี accommodation ก็จะมี convergence และ เมื่อมีการ relax accommodation ก็จะมีการลดลงของ convergnce (divergence) ด้วยเช่นกัน
ดังนั้นในคนไข้ high exophoria ทำให้ตามี demand ที่จะต้อง convergnce เพื่อให้เกิดการ fusion ส่งผลให้เกิดการ accommodation ด้วยจากผลของ AC
ดังนั้น vergence control refraction คือการตัด factor ที่เกิดจาก AC ด้วยการ corrected exophoria ด้วย BI-prism เพื่อช่วยให้ตา fusion โดยไม่ต้องอาศัย convergence ของตัวเอง เมื่อไม่ต้องพยายาม convergnce ก็ไม่ต้องพยายาม accommodate เราก็จะได้ค่าที่ corrected จริงๆ
ดังนั้น
ก.ผิด
ข.นี่ก็ผิด
ค.ไม่จริง
ง.จริง ข้อนี้ถูก
55.อะไรคือข้อบ่งใช้ว่าควรตรวจสายตาด้วยวิธี Control vergence Refraction
ก.คนไข้มีปัญหา Accommodative Esotropia
ข.คนไข้มีอาการ Accommodative Esophoria
ค.คนไข้มี High Exophoria และมี Sign ของ Accommodative Dysfunction
ง.คนไข้มี High Esophoria และมี Sign ของ Accommodative Dysfunction
Clinical basic ; control vergence refraction
จากคำอธิบายข้อที่แล้ว...
ก.ผิด
ข.ผิด
ค.ถูก
ง.ผิด
56.จากข้อมูลที่ให้ ข้อใดเรียงลำดับการทำ convergence control refraction ได้ถูกต้อง
ก. NRA > reduce plus to first Clear > BI to Blur >leave BI and Plus > See Distant >unfog to 20/20 clear >BVA
ข. BVA > NRA > BI to Blur >leave BI and Plus > reduce plus to first Clear > See Distant >unfog to 20/20 clear
ค. BVA > NRA > reduce plus to first Clear > BI to Blur >leave BI and Plus > See Distant >unfog to 20/20 clear
ง. NRA > BVA > reduce plus to first Clear > BI to Blur >leave BI and Plus > See Distant >unfog to 20/20 clear
ตอบ ข.
57.ข้อใดไม่ถูกต้องเกี่ยวกับ phoria
ก.คนส่วนใหญ่มองไกลเป็น Ortho ดูใกล้เป็น Exophoria
ข.Norm ของคนปกติคือ มองไกล Orho ดูใกล้จะมี 3 exophoria
ค.VonGraefe Technique เป็นการหา Associated phoira
ง.phoria คือ Demand ที่กล้ามเนื้อตาต้อง compensate ให้ตาตรงและเกิดการ fusion
Clinical basic : phoria
ก.จริง
ข.จริง
ค.ไม่จริง เพราะ VonGraefe เป็น dissociate phoria
ง.จริง
55.ขณะทำ Von Grafafe technique ถ้านักเรียนพบว่า ค่าที่ได้ไม่คงที่ เทคนิคที่นักเรียนนึกถึงคือ
ก. maddox rod technique
ข. Flashing Technique
ค.กลับไปทำ cover test
ง.ปล่อยเนียนๆไป ไม่ให้ consult จับได้
Clinical basic : phoria
ขณะทำ VonGraefe technique ถ้าค่าที่ได้นั้น ไม่คงที่ กลับไปกลับมา ไม่ได้สเกลที่แน่นอน วิธีที่จะเข้ามาคือ flashing technique ปิด/เปิด ข้างหนึ่ง (คล้ายๆทำ cover-uncover test) แล้วปรับปริซึมจนกระทั่ง ทั้งสองแนว align ได้คงที่
Part II : เติมคำ
จากความรู้เรื่องการใช้งาน Phoropter : Axillary lens จงบอกชื่อเต็ม และหน้าที่ (คิดคะแนนรวม 5 คะแนน ,ผิดช่องเดียวถือว่าผิดหมด เพราะเป็นเรื่องที่ง่าย อยู่ใกล้ตัว ไม่รู้ไม่ได้)
|
ข้อ |
ชื่อเต็ม |
หน้าที่ |
|
O |
Open |
เปิดช่องมอง |
|
OC |
Occlude |
ปิดช่องมอง |
|
+/-0.50 |
Cross cylinder |
สำหรับทำ BCC / FCC |
|
6BU |
BU prism |
สำหรับ break fusion |
|
PH |
pinhole |
สำหรับทำ pinhole test |
|
+0.12 |
+0.12D sphere |
ค่าสายตา +0.12 |
|
O |
Open aputure |
เปิดตาข้างหนึ่ง |
|
RL |
Right len |
สำหรับทำ worth-4-dot test |
|
GL |
Green len |
สำหรับทำ Worth-4dot test |
|
RMH |
Red maddox rod horizontal |
สำหรับทดสอบ horz-phoria /tropia |
|
RMV |
Red Maddox rod vertical |
สำหรับทดสอบ vertical phoria/tropia |
|
P |
Polarizing lens |
สำหรับทดสอบ binocular function / refraction |
|
R |
Retinoscope lens |
ชดเชย working distant ที่ระยะ 66 ซม. |
PART III จากความรู้เรื่อง Binocular Function จงทำเครื่องหมายถูก หน้าข้อที่นักเรียนเห็นว่าถูก กาผิดหน้าข้อที่เห็นว่าผิด
- _____Phoria มีกันทุกคน จะมากหรือน้อยก็อีกเรื่องหนึ่ง (ถูกต้อง เพราะ phoria คือ resting positioning ดังนั้น จะพักที่ไหนก็ได้ เช่น exophoria esophoria orthophoria hyperphoria เป็นต้น
- _____Phoria เป็นตำแหน่งพักหรือ resting position ของลูกตา (ถูกต้อง)
- _____การวัด phoria สามารถวัดได้ทั้งแบบ no binocular vision และ under binocular vision (ถูกต้อง dissociated phoria / associated phoria)
- _____การวัด phoria แบบ Break Fusion เพื่อหาตำแหน่งพักของลูกตา โดยไม่ยอมให้ตามี Fusion Stimuli เลยเรียกว่าการทำ Dissociate phoria (ถูกต้อง)
- _____Cover Test ไม่จัดว่าเป็นการวัดแบบ Dissociate phoria (ผิด)
- _____Von Graefe Technique เป็นการวัดแบบ Dissociate phoria (ถูก)
- _____การวัดด้วย Maddox Rod เป็นการวัดแบบ Associate phoria (ผิด)
- _____Modify Thorington technique เป็นการวัดแบบ Associate phoria (ผิด)
- _____การวัดแบบ associate phoria จะใช้คนไข้ใส่ polaroid filter ที่เป็นแกน 90 และ 180 แล้วให้คนไข้ดูชาร์จที่เป็น polarizing filter (ผิด เพราะองศาอยู่ที่ 45 / 135)
- _____ค่าที่ได้ส่วนใหญ่ มองไกลมักได้ Ortho มองใกล้มักเป็น Eso เล็กน้อย (ผิด ใกล้มักเป็น exo)
- _____ค่า norm มองไกลได้ 3 exo (+/-2.00) มองใกล้เป็น Ortho (ผิด มองไกล ortho ใกล้เป็น exo)
- _____Cover test ,มองใกล้เป็น Eso ,แต่วัดบน von graefe technique ได้ exo ก็ไม่ผิดอะไร (ผิดสิ ไม่ใครก็ใครที่ผิดสักที่หนึ่ง)
- _____Cover Test สามารถวัดได้ทั้ง Objective Test และ Subjective test ได้ในตัว (ถูกต้อง objective ด้วยเราดูแนวการเคลื่อนที่ดวงตา ขณะที่คนไข้เห็นการเคลื่อนที่ของ target )
- _____ Modify Thorington มีดีกว่า Von Graefe คือสามารถทำบน Free Space ได้และได้ค่าที่เชื่อถือได้ (เชื่อถือได้อยู่ และ ทำบน free space ได้)
- _____Maddox Rod มักจะได้ค่า Horizontal Phoria ไม่ค่อยเสถียรเท่าไหร่ แต่ Vertical Phoria สามารถเชื่อถือได้ (ถูกต้อง)
- _____Esophoria ที่ได้จากการทำ Maddox rod ที่ไกลมักจะได้ eso น้อยกว่าความเป็นจริง (ผิด horizontal maddox @far จะได้ค่า over estimate eso)
- _____Esophoria ที่ได้จากการทำ Maddox rod ที่ใกล้มักจะได้ค่าที่มีความเป็น eso น้อยกว่าความเป็นจริง (ถูก เพราะ accom ทำงานไม่ถึงระยะที่กระตุ้น เห็นให้ under-estimate eso)
- _____Resting position ของ Accommodation แท้จริงไม่ใช่ ศูนย์ แต่จะมี accommodate อยู่ +0.75 ถึง +1.50 (จริง เพราะ standby mode ของ Accom อยู่ที่ระยะ intermediate)
- _____จากข้อ 18 เราจึงต้องทำการ Fog ด้วยเลนส์ +1.50D ทุกครั้ง เพื่อลดการ Accommodate ก่อนจะทำ retinoscope (ผิด ที่ถูกต้องคือ fog ด้วยเลนส์ที่ induce คนไข้ให้เป็น myope ประมาณ -2.00D ดังนั้น fogging lens ต้องพิจารณาตามความเหมาะสม)
- _____ จากเหตุข้อ 18 ทำให้เกิด Nigh Blindness ในคนไข้บางคน (ถูกต้อง เมื่อไม่เห็น target หรือ low contrast ทำให้ accom หนีไปอยู่ intermediat standby mode )
PART IV : จากความรู้เรื่อง พื้นฐาน binocular vision และ วิธีการตรวจ จงเติมข้อความสั้นๆ (ไม่ต้องยาว แต่ให้ตรงประเด็น)
1.ทำไมคนไข้ที่มี heterophoria (exo/Esophoria) ถึงทำให้คนไข้มีปัญหาการใช้สายตา
ตอบ คนไข้มี resting positioning ที่ไม่ได้อยู่ในตำแหน่งตาตรง ทำให้มี demand ที่ต้องออกแรง fusional vergence เพื่อทำการรวมภาพ จึงทำให้เกิด stress ขึ้นมา
2.นักเรียนมีหลักการในการจ่ายปริซึมอย่างไร ลองเล่าให้จารย์ฟังหน่อย (สั้นๆพอ)
ตอบ ใช้ BI แก้ exo , ใช้ BO แก้ Eso ใช้ BU แก้ hyper ทั้งนี้ทั้งนั้นจะต้องดู reserve ของกล้ามเนื้อตาในการพิจารณาคำนวณโดสปริซึมในการจ่าย จะจ่ายตรงไปตรงมาตามที่วัดได้ไม่ได้ และ ต้องมั่นใจว่า phoria ที่ตรวจเจอ ไม่ได้ถูก induce มาจาก uncorrected refractive error
3.ทำไมคนไข้ที่มี Vertical Phoria ถึงทำให้คนไข้มีปัญหาการใช้สายตา
ตอบ คนไข้มี resting positioning ที่ไม่ได้อยู่ในตำแหน่งตาตรงแต่เป็นตาลอย ทำให้มี demand ที่ต้องออกแรง supra/infra fusional vergence เพื่อทำการรวมภาพ แต่ supra/infra vergence มีแรงน้อย จึงทำให้เกิด stress ขึ้นมาได้ง่าย
4.นักเรียนจะรู้ได้อย่างไรว่า vertical phoria ที่วัดได้นั้น เป็น phoria จริงๆ ไม่ได้ถูก induce จากการมองหลุดเซนเตอร์
ตอบ ทำ Maddox rod บน trial frame (free space) ปรับ PD และ fitting hight ให้ถูกต้อง
5.Vergence ที่ช่วยในการรวมภาพ (Fusional Vergence ) มีกี่แบบ อะไรบ้าง
ตอบ 4 แบบ PFV ,NFV ,Supra ,Infra
6.BO – vergence เป็น Fusional Vergence แบบไหน เอาไว้ดู reserve ของ phoria ประเภทใด
ตอบ Positive fusional vergence เอาไว้ดู resserve ของคนไข้ exophoria
7.BI-Vergence เป็น Fusional Vergence แบบไหน เอาไว้ดู reserve ของ phoria ประเภทใด
ตอบ Negative Fusional vergence เอาไว้ดู reserve ของ esophoria
8.ขณะทำ reserve Vergence (BI/BO-vergence) บอกหน่อยสิว่าทำไมคนไข้ ถึงเห็นเป็น
8.1) Blur
ตอบ Accommodative Convergence ถูกใช้จนหมด
8.2)Break
ตอบ Fusional vergence ถูกใช้จนหมด
8.3 )Recovery
ตอบทั้ง Fusional vergence และ accommodative convergence วิ่งมาช่วยกันจับภาพเพื่อให้เกิดการรวมภาพเดียวที่คมชัดอีกครั้ง
9.ขณะทำ BI-vergence มองไกลทำไมไม่มี Blur แต่มองใกล้ กลับมี
ตอบ เพราะ ถ้าเราตรวจสายตาได้ถูกต้อง accommodation ขณะมองไกลต้องเป็นศูนย์ ดังนั้น จะมีเพียง fusional vergence ที่ยังทำงานอยู่ แต่ขณะดูใกล้ มี accommodation อยู่แล้ว ทำให้มีการทำงานของทั้ง fusional vergnce และ AC
10.Reserve ต้องมากขนาดไหน ถึงจะไม่ทำให้คนไข้มีปัญหาการใช้สายตา
ตอบ สองเท่าของ demand (phoria)
11.เราจ่าย ปริซึม เพื่อลด Demand หรือ เพิ่ม Supply
ตอบ ลด demand
12.ขณะทำ Vertical Vergence reserve ,ตอนเราใส่ BU นั้นเป็นการหา Vergence แบบไหน
ตอบ Infra vergence
13.ขณะทำ vertical vergence reserve ,ตอนเราใส่ BD นั้นเป็นเป็นการหา Vergence แบบไหน
ตอบ supra vergence
14.การวัด reserve vergence ด้วย ปริซึมบาร์ กับ risly prism ต่างกันยังไง
ตอบ prism bar เป็น step prism , Risley prism เป็น smooth prism
15.ถ้าเราอยากรู้ว่า การ accommodation ของเลนส์ตากับ vergence ของกล้ามเนื้อตามีความสัมพันธ์กันมากน้อยแค่ไหน เราต้องหาเทสอะไร
ตอบ AC/A ratio
16.ในการทำ AC/A ratio ระหว่างที่เราใส่ +1.00D กับ -1.00D นักเรียนเลือกจะใช้ค่าไหน เพราะอะไร
ตอบ +1.00 D เพราะ +1.00D มีแนวโน้มที่คนไข้จะ relax accommodation ได้เต็มที่กว่า ขณะที่การใส่ -1.00D คนไข้อาจจะไม่ได้ accommodate เต็ม 1.00D ก็ได้
17.ถ้าคนไข้ PD 64 มม. อ่านหนังสือ 40 ซม. มีค่า AC/A 6:1 นักเรียนคิดว่าตอนดูใกล้ เขาน่าจะมี phoria ชนิดใดและปริมาณเท่าไหร่
ตอบ AC/A 6:1 ดังนั้น 40 ซม. จะ accom 2.50D ดังนั้นจะเกิด convergence 15 prism ดังนั้น คนไข้น่าจะเป็น orthophoria
18.ถ้าคนไข้ PD 64 มม. อ่านหนังสือ 40 ซม. มีค่า AC/A 10:1 นักเรียนคิดว่าเขาน่าจะมี phoria ชนิดใด และมีปริมาณ เท่าไหร่
ตอบ AC/A 10:1 ดังนั้น accom 2.50 D จะเกิด convergence 25 แต่ demand 40 ซม.คือ convergence 15 prism diopter ดังนั้น คนไข้น่าจะมี esophoria 10 prism base out
19. ถ้าคนไข้ PD 64 มม. อ่านหนังสือ 40 ซม. มีค่า AC/A 2:1 นักเรียนคิดว่าเขาน่าจะมี phoria ชนิดใด และมีปริมาณ เท่าไหร่
ตอบ AC/A 2:1 อ่าน 40 ซม. จะ accom 2.50D ดังนั้นจาก AC/A จะได้ convergence มาที่ 5 BI แต่ demand 40 ซม. ต้องการ 15 prism ดังนั้น ขาดไป 10 prism คนไข้น่าจะเป็น exophoria 10 BI
20.จากสูตร AC/A=IPD + NFD(Hn-Hf) จงคำนวณ AC/A ratio ของต้นกล้า โดยให้ต้นกล้ามี PD 70 มม. มี 6 esophoria@distant และมี 10 esophoria@near และกำลังอ่านหนังสือที่ 40 ซม. (แสดงวิธีคำนวณด้วย ถ้าเอาแต่คำตอบถือว่าผิด)
ตอบ AC/A =7cm+0.4m(10-6) =7+1.6=8.6
IPD = ระยะห่างระหว่าง pupil ของรูม่านตาทั้งสองข้าง ในหน่วยซม. (IPD=7cm)
NFD =ระยะดูใกล้ในหน่วยเมตร (0.4m)
Hn = horizontal phoria @near (eso เป็นเครื่องหมายบวก exo เป็นเครื่องหมายลบ)
Hf = horizontal phoria @far (eso เป็นเครื่องหมายบวก exo เป็นเครื่องหมายลบ)
