Case Study 59 : ถ้าจะตรวจแค่สายตาไม่ทำ binocular function ก็จบ....(เห่)


Case Study 59 : ถ้าจะตรวจแค่สายตาไม่ทำ binocular function ก็จบ....(เห่)

by Dr.Loft ,O.D

public 13 June 2022

English Version : https://www.loftoptometry.com/blog/view/14

 

Introduction

วานก่อน เราได้คุยกันเรื่องของ "ตัวเลขสายตา" ว่า มันง่ายถ้าดูแค่ตัวเลข แต่การมาซึ่งตัวเลขนั้นมันยาก (ถ้ามันง่ายทัศนมาตรศาสตร์คงไม่ต้องเรียนกันนานถึง 6 ปี) รื่องนี้คนมีปัญญาคงจะดูออก  และ ถ้าตัวเลขมีแค่เลขค่าสายตาจากการทำ refraction มันก็เหมือนกับซื้อรองเท้าข้างเดียวใส่ใช้งานก็คงจะไม่ดี 

 

ซึ่งเลขที่ออก สำหรับเคสที่ยกมาเป็นตัวอย่างในวันนี้ ก็เป็นตัวเลขง่ายๆ แบบนี้

OD +0.25 -0.25 x135

OS 0.00                  

Add +1.1D

เห็นง่ายๆแบบนี้ แต่ถ้าจ่ายแบบนี้ ก็คงต้องเคลมแก้งานกันจนเบื่อหน้ากันไปข้างหนึ่ง

 

เข้าเคสเลยดีกว่า

 

Case History

 

คนไข้หญิง อายุ 45 ปี มาด้วยอาการ ตาแต่ละข้างไม่ใส่แว่นมองไกลชัด แต่เมื่อมองพร้อมกันสองตาจะเห็นเป็นภาพซ้อนในบางมุม โดยเฉพาะเมื่อเหลือบตามาข้างซ้าย เป็นบางครั้ง แต่บางครั้งก็ไม่เป็นและรู้สึกมาหลายปี เพราะว่าพออยู่กับมันได้ เอียงคอไปข้างซ้ายแล้วรู้สึกดี สบายตากว่า หรือเวลาปิดตาข้างหนึ่งแล้วเห็นดีกว่า ตอนขับรถจะลำบากมากเมื่อต้องเหลือบตามองกระจกซ้ายขวา กะระยะเบรคยาก หรือ กะระยะในการเปลี่ยนเลนลำบาก ปรับตัวให้อยู่ได้โดยการขับช้าๆ เปิดไฟเลี้ยวแต่เนิ่นๆ รอชัวร์แล้วค่อยเปลี่ยนเลน

 

ไม่ถึงกับปวดหัว แต่รำคาญกับภาพซ้อนบางมุมบางจังหว่ะ

 

ได้ปรึกษากับหมอหลายท่าน บางท่านก็บอกว่าผ่า บางท่านก็บอกว่ามุมเล็กเกินไปผ่าไม่ได้ ก็เลยมาหา consult เพิ่มเติม

 

Preliminary eye exam

VAsc : 20/20 OD,OS,OU(แต่ต้องเอียงคอมองจึงไม่ซ้อน)

Cover Test : Right Hyperphoria w/ mild exophoria

 

Refraction

Retinoscopy

OD Plano (0.00) ,VA 20/20

OS Plano (0.00) ,VA 20/20

Monocular Subjetive

OD +0.25 -0.25 x135 ,VA 20/20

OS Plano                   ,VA 20/20

BVA ; Diplopia (ภาพซ้อน) ; เมื่อคนไข้เห็นภาพซ้อน จึงไม่สามารถทำ BVA ได้ในทันที ต้องข้ามไปทำ binocular function เสียก่อน แล้วจึงค่อยกลับมาทำ BVA กันทีหลัง

 

Binocular Function

Worth-4-dot        : Diplopia , fuse w/ 5 prism base up OS + 1 BOOD

Associate phoria: 5BDOD ,R-Hyperphoria (w/o horizontal phoria)

Horz.phoria        : Ortho (VonGrafe’s technique)

Vertical phoria    : 5 BUOS (R-hyperphoria w/ VonGrafe’s technique)

Vertical phoria    : 5 BUOS (R-hyperphoria w/ Maddox Rod)

 

Park-3-step        : Right hyper deviated / left gaze worse /right head tilt get worse

                               Result : Right Superior Oblique Palsy (suspect)

 

Binocular at near 40 cm

Vertical Phoria : 5 BUOS (R-hyperphoria)

BCC : +1.00D  

 

Assessment

1.mixed hyperopic astigmatism OD ,Emmetropia OS

2.Pre-Presbyopia

3.Suspect ; Right Superior Oblique Palsy

 

Plans

1.Full Rx

OD +0.25 -0.25 x135

OS Plano 

2.Prism Correction

Rx : 2.5BDOD / 2.5BUOS

3.refer Neuro-ophthalmologist and Neurologist to role out brain

 

Analysis

Refraction

ในเรื่องสายตาจริงๆ ตาเปล่าก็ชัดเจนอยู่แล้ว แต่มีปัญาหาภาพซ้อนเฉยๆ ทำให้ใช้ชีวิตลำบาก

 

Binocular Function

ข้อมูลจากการซักประวัติก็ชัดเจนตั้งแต่ต้นว่าคนไข้มีเหล่ซ่อนเร้นแบบตาลอยแน่นอน (hyperphoria) แต่ก็ต้อง differentiate ต่อไปว่าข้างไหนลอย แล้วน่าจะมีสาเหตุมาจากกล้ามเนื้อมัดไหน

 

Word-4-dot            :  ฟ้องเราว่ารวมภาพไม่ได้แน่ๆ (diplopia)

Associate phoria  : ฟ้องว่าตาขวาเหล่ซ่อนเร้นแบบลอยขึ้น ( right hyperphoria) 5 prism

Dissociate phoria : เฟิร์มว่าตาขวาเหล่ซ่อนเร้นแบบลอยขึ้น ( right hyperphoria) 5 prism

Maddox Rod         :  เฟิร์มว่าตาขวาเหล่ซ่อนเร้นแบบลอยขึ้น ( right hyperphoria) 5 prism และนอกจากนี้ คนไข้เห็นว่าเส้นแนวนอนของตาข้างขวานั้นมีการเอียงตัว แสดงว่ากล้ามเนื้อของตาขวานั้นไม่สมดุล ทำให้ลูกตามีการยกตัวขึ้นแล้วบิดตัวเล็กน้อย Hyper-torsion-phoria

Park-3-Step           : ตาขวาเหล่ลอย/เหลือบซ้ายแล้วอาการแย่ / เอียงคอไปทางขวาแล้วแย่ ก็บ่งชื่อว่ากล้ามเนื้อตามัน superior oblique ของตาขวานั้นอ่อนแรง แต่สาเหตุเราไม่รู้ ต้องส่งไปให้หมอระบบประสาทช่วยดูให้ต่อ

 

คนไข้ไป consult มา 3 ท่านเรื่องการผ่าตัดรักษา ซึ่ง consult ส่วนใหญ่ไม่แนะนำให้ผ่า เนื่องจากมุมเล็กเกินไป ผ่าตัดแล้วอาจจะไม่หาย ก็เลยมา consult ต่อกับผม ซึ่งการแก้ภาพซ้อนมุมเหล่ที่ไม่เกิน 10 ปริซึมนั้น สามารถแก้ง่ายๆด้วยเลนส์ปริซึม ซึ่งก็ทำให้คนไข้มีชีวิตปกติได้ แต่สาเหตุว่าทำไมกล้ามเนื้อตามัดนั้นอ่อนแรง ก็คงต้องขอให้คนไข้ไปพบหมอประสาทเพื่อช่วยเช็คดูว่ามีความผิดปกติของระบบประสาทหรือไม่ ถ้ามีก็จะได้รักษาที่ต้นเหตุ ถ้าไม่มีก็จะได้สบายใจ

 

ก็จบไปด้วยดี สำหรับเคสภาพซ้อนจากกล้ามเนื้อตา

 

the POINT is..

ถ้าทัศนมาตรจะทำงานแค่เพียง refraction และ ไม่ทำ binocular function ก็เหมือนกับพระที่จะรักษาแค่ศีล 5 ทั้งๆที่มีศีลให้ต้องรักษา 227 ข้อ และ ถ้าจะรักษาเพียงศีล5 แล้วจะบอกว่าตนนั้นมีดีกว่าฆารวาส แล้วขายของแข่งกับฆารวาส (พูดเชิงเปรียบเทียบ) อันนี้ไม่น่าจะเข้าท่า  เพราะการเป็นผู้ประกอบวิชาชีพแล้วทำงานเหมือนแค่อาชีพ แล้วบอกว่าตนนั้นมีดีกว่าคนทำอาชีพค้าขาย เพียงเพราะใบแปะข้างฝา ก็ดูจะไม่เข้าท่าเช่นเดียวกัน

 

บางคนบอกว่าเป็นลูกจ้างในร้านขายแว่น เขาไม่ให้เวลาทำงานงานเต็มศักยภาพ ก็เลยไม่ได้ทำ (กลายเป็นขี้ปากช่างว่าดีแต่วิชาการ) อันนั้นก็คงช่วยได้ยาก เพราะไม่มีใครลากขาเราไป เราเดินไปเราเอง ก็ต้องยอมรับสภาพ ดังนั้นการจะทำงานให้ใครก็ต้องไปดู attitute (ทัศนคติ) ของร้านขายแว่น ว่าเขามองแว่นตาเป็นสินค้า(ซื้อมาขายไป) หรือ เป็นอุปกรณ์ที่ใช้ในการรักษาหรือแก้ไขปัญหาให้กับคนไข้ เพราะทัศนคติต่าง รูปแบบการทำงานก็ย่อมต่างเช่นกัน (แต่ส่วนใหญ่ 98% มองแว่นตาเพียงแค่สินค้าซื้อมาขายไปจริงๆ และไม่ได้เข้าใจ หรือมี inner เกี่ยวกับ visual system สักเท่าไหร่ อะไรที่ขายได้ มีกำไร เป็นธุรกิจที่ทำเงิน ก็ถือว่าใช้ได้แล้วในมุมมองของนักธุรกิจ และมองปัญหาการมองเห็นเป็นสินค้าชนิดหนึ่งเท่านั้น) ดังนั้นทบทวนศีลของทัศนมาตรกันสักหน่อย

 

ศีล (หน้าที่) ทัศนมาตร ตามที่ได้กำหนดไว้ในหนังสือรับรับการประกอบโรคศิลปะโดยอาศัยทัศนมาตร มาตรา 31 แห่งพระราชบัญญัติการปกระกอบโรคศิลปะ พ.ศ.2542 โดยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข กำหนดหน้าที่ทัศนมาตรไว้ต่อไปนี้

1.ตรวจสอบระบบการทำงานร่วมกันของสองตา (Binocular Function)

2.ตรวจสอบและทดสอบระบบการเคลื่อนไหวของดวงตา (Ocular Motility)

3.ตรวจคัดกรองทางด้านสายตาที่ผิดปกติเพื่อการส่งต่อแพทย์ตามความเหมาะสม

4.แก้ไขปัญหาสายตาโดยการจ่ายเลนส์ และ อุปกรณ์ช่วยในการมองเห็น

5.การฝึกกล้ามเนื้อตา

6.การใช้สารเรื่องแสงย้อมกระจกตาและยาชาชนิดหยอด (Fluorescein Dye Strip)

7.การวัดสายตาร่วมกับการใช้ยาหยอดขยายม่านตาโดยอยู่ภายใจต้การควบคุมของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม

 

ศีลมี 7 ข้อ ถ้าจะเอาข้อ 4 คือ refraction เพื่อเอาไปขายแว่น แล้วทิ้ง Binocular function ดูงานจะหยาบไปหน่อยสำหรับคนที่อยู่ในวิชาชีพทัศนมาตร แล้วจะบอกว่าเลิศกว่าคนอื่นเขาก็ดูจะไม่แฟร์เท่าไหร่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับคนไข้ที่มีปัญหาระบบการมองเห็นแล้วหวังที่จะพึ่งพาทัศนมาตร แล้วความหวังต้องถูกทำลายด้วยการวัดแว่น จัดสายตา เชียร์ขายแว่น มันเหมาะสมแล้วหรือกับศักดิ์ศรีที่มี

 

ผมยึดมั่นในศีลทัศนมาตรมาโดยตลอดตั้งแต่เร่ิมทำ loft optometry ขึ้นมา มีเพียงข้อ 7 ที่ผมไม่ได้ทำ เพราะทัศนมาตรยังไม่สามารถเป็นสถานพยาบาลได้ (ไม่รู้ว่าติดผลประโยชน์ของใคร แต่ไม่ใช่ประชาชนแน่นอน)  และ เอาจริงๆผมไม่สบายใจที่ต้องอยู่ภายใต้การควบคุมของวิชาชีพอื่น เพราะทัศนมาตรไม่ใช่ช่างเทคนิค  ที่ทำหน้าที่เก็บข้อมูลส่งต่ออย่างเดียว แต่วิชาชีพทัศนมาตร เป็นปริญญาสูงสุดทางนั้นสายตาและระบบการมองเห็น ต้องสามารถเก็บข้อมูล วิเคราะห์ข้อมูล วินิจฉัยข้อมูล รักษาได้ด้วยตนเอง และยอมรับผิดชอบของการกระทำของตัวเองทุกประการ จะมียกเว้นเพียงแต่เป็นปัญหาที่มีเหตุเรื่องพยาธิสภาพทางร่างกายเท่านั้นที่อยู่นอกเหนือการทำงานของทัศนมาตรและจำเป็นต้องส่งต่อเวชกรรมเพื่อการรักษา (อย่าทำเกินหน้าที่)

 

ความรับผิดชอบของทัศนมาตรในทัศนของผมจึงไม่ไช่แค่ “วัดแว่น”แต่เป็นตรวจวัดสายตาและตรวจสอบระบบการมองเห็นของสองตาแล้วตรวจสุขภาพตาเพื่อตรวจหารอยโรค ไม่ได้แค่วัดแว่นแล้วก็ขายแว่น  แต่ผมใช้อุปกรณ์เลนส์และแว่นเป็นอุปกรณ์หรือเครื่องมือในการรักษาปัญหาของระบบการมองเห็นให้คนไข้ และ สำหรับผม คำว่า “วัดแว่น” เป็นรูปแบบหนึ่งของการ “Bully” เป็นความพยายามที่จะด้อยค่าวิชาชีพอื่น ด้วย mindset ลึกๆว่า “just glasses” ซึ่งผมไม่โอเคถ้าทัศนมาตรจะยอมรับดำด้อยค่านี้แล้วไม่รู้สึกอะไร

 

เมื่อทัศนมาตรเป็นงานวิชาชีพ ดังนั้น cost ที่เกิดจึงเป็น cost ของการ threatment ในรูปแบบ product คือกรอบและเลนส์  ดังนั้น cost จึงแตกต่างกันไปตามความยากง่ายของปัญหาสายตาและระบบการมองเห็น และคงจะไม่สามารถไป compare price กับร้านขายของทั่วไปได้ เพื่อจุดยืนในการทำงานต่างกันโดยสิ้นเชิง เพียงแต่ end product ที่ออกมานั้น หน้าตาคล้ายกัน (just glasses) แต่ฟังก์ชั่นไม่เหมือนกันแน่นอน (not just glasses)

 

ทิ้งท้าย 

อุตส่าห์เรียนจบ Doctor Degree มาคนไข้ก็คาดหวังให้เราทำงานแบบหมอ ไม่ใช่ทำงานแบบอาชีวะ เขาจริงมีคำว่า "วิ" นำหน้าคำว่า "อาชีพ" เพราะคำว่า "วิ" นั้นมาจากคำว่า "วิเศษ" "(รู้)แจ้ง" เมื่อรวมเป็น "วิชาชีพ" จริงแปลว่า "ผู้รู้อย่างแจ่มแจ้งในอาชีพนั้นๆ" ก็ควรจะทำให้สมกับการทำงานในระดับวิชาชีพ ไม่ใช่ทำงานวัดนุ่น วัดนี่ วัดนั่น ดวงตาไม่ใช่สิ่งจะเอาตลับเมตรไปวัดได้ เรื่องเดียวที่วัดได้คือ "วัดพีดี" นอกนั้นเป็นการตรวจทั้งสิ้น ไม่ว่าจะเป็นการตรวจวัดสายตาหรือตรวจสอบระบบการทำงานของสองตาและตรวจหารอยโรคต่างๆที่เกิดขึ้นกับดวงตา เหล่านี้ต่างหากที่เป็นงานในระดับวิชาชีพ ก็ขอให้ทัศนมาตรทั้งหลายช่วยแสดงศักยภาพตัวเองออกมาให้สมศักดิ์ศรี อย่าให้ใครเขาว่าได้ว่า "ดีแต่วิชาการ ทำงานหมาไม่เห่า" และฝากถึงท่านบางคนที่ทำงานในอาชีพแว่นตาว่า อย่าไปด้อยค่าวิชาชีพอื่นเพียงเพราะคุณไม่รู้ เพราะมันจะดูตลกในสายตาของผู้รู้ คนศีลน้อยแล้วยกตนไปเปรียบแต่กับพระอลัชชีทุศีล แล้วเหมารวมบอกว่าตนดีกว่าพระ ที่จริงแล้วพระดีๆในป่ามีอยู่มาก แต่เขาไม่แสดงตนว่าเขาดี เพราะการป่าวประกาศว่าฉันดีนั้น ไม่ใช่หน้าที่ของคนดี เพราะคนดีนั้นมีหน้าที่แค่ทำดี ส่วนใครจะเห็นหรือไม่เห็นก็เป็นเรื่องของคนเห็นไม่ใช่เรื่องของคนทำดี

 

สวัสดีครับ

ดร.ลอฟท์

 


 

Product 

Frame : Lindberg Thintanium 5502 (custom spec)

             size48#18 , temple 850 145 classic color U12/U12

Lens : Rodenstock Multigressiv Mono B.I.G. Norm  Plus2 ,P1.1 

          Coating : Solitaire Protect Pro 2 w/ extra clean 

           tint : Gradient Chestnut Brown 40%-0%