Case Study 56 : การจัดการกับ Divergence Insufficiency เหตุของภาพซ้อนมองไกล
Case Study 56 : การจัดการกับ Divergence Insufficiency เหตุของภาพซ้อนมองไกล
By Dr.Loft ,O.D
Public 24 April 2022
Introduction
Divergence Insufficiency เป็นอีกหนึ่งสาเหตุสำคัญที่ทำให้คนไข้มีปัญหาภาพซ้อนขณะมองไกล(เมื่อมองพร้อมกันสองตา)ซึ่งพบได้บ่อย บางคนซ้อนตลอดเวลา บางคนซ้อนเป็นบางครั้งบางคราว ถ้าหากมีในเรื่องปัญหาสายตาที่แก้ไขไม่ดีหรือแก้ไม่หมด ปัญหาภาพซ้อนก็จะเป็นถี่ยิ่งขึ้น
เคสวันนี้ลักษณะของอาการและรูปแบบการรักษาแก้ไขด้วยเลนส์ก็เช่นเดียวกันกับเคสที่ผมพึ่งได้พูดไปเมื่อตอนที่แล้ว ต่างที่เคสที่แล้วเกิดขึ้นในคนที่มีสายตาสั้นมาก ในขณะที่เคสนี้เกิดในเคสที่มีสายตายาว(แต่กำเนิด)มาก เพราะจริงๆแล้วปัญหาการทำงานร่วมกันของสองตานั้น เกิดขึ้นกับใครก็ได้ กลับมาสู่เคสที่เราจะคุยกันในวันนี้
Case History
คนไข้ชาย อายุ 67 ปี มาด้วยอาการ เลนส์เดิมที่ใช้งานอยู่ซึ่งเป็นเลนส์โปรเกรสซีฟ ใช้งานมา 2 ปี มองไกลยังรู้สึกว่าชัดอยู่แต่มีปัญหาภาพซ้อนเป็นบางครั้ง (แต่บางครั้งก็ไม่ซ้อน เป็นๆหายๆ) โดยเฉพาะถ้าไม่ใส่แว่น ภาพจะมัวและจะซ้อนชัดเจน จนเห็นคนหรือรถบนท้องถนนเป็น 2 คน รวมไปถึงเส้นแบ่งถนนด้วย ส่วนดูใกล้นั้นแว่นปัจจุบันอ่านหนังสือเริ่มมัว แต่ไม่รู้สึกว่าซ้อนเหมือนมองไกล
คนไข้มีประวัติ stroke ผ่าตัดรักษาหายดีแล้วเมื่อสองปีก่อน ปัจจุบันมีทานยาความดันกับไขมันในเลือดพบแพทย์ตรวจสุขภาพตามนัด และ สุขภาพตอนนี้ก็ไม่มีปัญหาอะไร
ข้อมูลที่ได้จากการตรวจ
Preliminary Eye Exam
VAsc : 20/400DO, 20/400OS
VAcc : 20/25OD,20/30OS และมีภาพซ้อน
Cover Test : Esophoria @far ,Orthophoria@Near (w/ habitual Rx)
Refraction
Retinoscopy
OD+3.25-1.25x90 VA 20/20
OS+4.50-1.75x90 VA 20/20
Monocular Subjective
OD+3.00-1.00x90 VA 20/20
OS+4.25-1.62x95 VA 20/20
BVA (fine tuning on trial frame) w/ 8 prism base out correction
OD +3.25-1.12 x 93 VA 20/20+2
OS +4.00-1.50 x 90 VA 20/20+2
Binocular Function @ Distant 6 เมตร
Horizontal phoria : 9 BO
Worth-4-dot : diplopia
BI-reserve : -2/-17/-5
note :the patient had diplopia w/ BVA and start to fuse w/ 5BO and break again at 17BO prism and came back to break again at 2BO
Vertical phoria : Orthophoria
Binocular Function @ near 40 cm
Horizontal phoria : 2 BI
BCC : +1.75
NRA/PRA : +1.00/-0.75 (rely BCC)
Assessment
1.compound hyperopic astigmatism OD and OS
Note : เป็นความผิดปกติของสายตาชนิดที่แนวโฟกัสของทั้งสองแนว (focal line of sphere & cylinder) นั้นตกหลังจุดรับภาพทั้งคู่
2.Divergence Insufficiency
Note: เป็นความผิดปกติของระบบการทำงานร่วมกันของสองตา โดยตำแหน่งธรรมชาติของดวงตา (phoria) นั้นอยู่ในลักษณะของตาเหล่เข้าแบบซ่อนเร้นขณะมองไกล โดยมีเหล่เข้ามองไกลมากกว่ามองใกล้ ทำให้เกิด demand ของระบบการมองสองตา ที่ต้องคอยดึงตากลับสู่ตำแหน่งตาตรงตลอดเวลา ถ้าทำไหวภาพไม่ซ้อนแต่ล้าตา แต่ถ้าทำไม่ไหวภาพก็จะซ้อน ซึ่งซ้อนจาก binocular function นั้นต่างจากซ้อนจากสายตาเอียงคือ สายตาเอียงจะเป็นลักษณะซ้อนแบบภาพชัดและมีเงา ปิดตาข้างหนึ่งดูด้วยตาข้างเดียวก็ยังซ้อนมีเงา ขณะที่ซ้อนจากเหล่ซ่อนเร้นนั้นเป็นซ้อนเป็นภาพชัดสองภาพ ปิดตาข้างหนึ่งแล้วหายซ้อน
3.Presbyopia
Note : เป็นภาวะการเปลี่ยนแปลงของธรรมชาติของเลนส์ตาที่เกิดขึ้นตามอายุ เดิมเลนส์ตามีความยืดหยุ่น แต่ก็มีกิจกรรมกาสร้าง lens fiber อยู่ตลอดเวลา ทำให้เลนส์นั้นยืดหยุ่นน้อยลง ทำให้กล้ามเนื้อภายในลูกตาบังคับการเปลี่ยนความโค้งของเลนส์เพื่อเพิ่มกำลังโฟกัสหรือลดกำลังโฟกัสได้ไม่ดีเช่นเดิม ซึ่งเกิดขึ้นหลังอยุ่ 40 ปีขึ้นไป เราจึงเรียกว่า สายตายาวตามอายุ หรือ สายตาคนแก่
Plan
1.Full Correction
OD +3.25-1.125x93
OS +4.00-1.50x90
2.Prism correction
Rx 4.00 BOOD /4.00 BOOS
3.Progressive additional lens
Rx Add +1.75
Analysis
Refraction
ในส่วนของปัญหาของระบบหักเหแสงดวงดวงตา (refractive error) นั้นพบว่าคนไข้มีสายตายาวแต่กำเนิดมาก และ ไม่มีแรงเพ่งพอที่ที่จะเพ่งให้เห็นชัดได้ คนไข้จึงมองไม่ชัดทั้งไกลและใกล้ VA 20/400 ด้วยตาเปล่าและเมื่อแก้ไขปัญหาสายตาคนไข้สามารถเห็นได้ชัด 20/20+2 OD,OS แต่เห็นภาพซ้อนเมื่อให้มองพร้อมกันทั้งสองตา จึงต้องข้ามไปทำ binocular function ก่อนจะกลับมาทำ BVA เพื่อให้คนไข้มองพร้อมกันได้ด้วยสองตาและไม่ซ้อน
Binocular Function
หลังจากการตรวจพบว่าคนไข้มีเหล่เข้าซ่อนเร้นขณะมองไกลถึง 8 prism diopter base out ขณะที่ให้ดูใกล้นั้นพบเพียง 2 BI exophoria และนี่เป็นเหตุให้คนไข้เห็นภาพซ้อนเฉพาะมองไกลจากปัญหา Divergence Insufficiency แต่ไม่มีเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง (no vertical phoria)
ภาพซ้อนที่เกิดขึ้นนั้น confirm test ด้วย worth-4-dot พบว่าซ้อนจริง และ สามารถรวมภาพได้ (fusion) เมื่อช่วยด้วย 8 prism base out
และ ขณะทำ BI-reserve เพื่อกำลังชดเชยของแรงกล้ามเนื้อตาในการดึงตากลับนั้น คนไข้ไม่สามารถทำได้ด้วยตัวเอง คือเห็นเป็นสองภาพตั้งแต่ยังไม่ได้ใส่ base in แต่จะเริ่มเห็นภาพเป็นภาพครั้งแรกฝั่ง base out prism ที่ 5 BO และไปแยกอีกครั้งที่ 17 BO และ BO น้อยสุดที่คนไข้สามารถ maintain ภาพให้เป็นภาพเดียวคือ 2BO เป็นที่มีของ record BI-reserve = -2/-17/-5
หลังจากได้ค่าปริซึมที่คนไข้สามารถรวมภาพได้แล้วจึงค่อยกลับไปทำ BVA ซ้ำอีกครั้ง เพื่อดูความชัดขณะที่คนไข้สามารถมองพร้อมกันได้สองตา ได้ค่า BVA มาดังกล่าว
Presbyopia
จากค่า BCC ที่ได้มา +1.75D นั้น ถือว่าเป็นค่าที่ต่ำกว่าเกณฑ์อายุ เพราะ ธรรมชาติของค่า norm ของ BCC ของคนไข้ที่อายุมากกว่า 60 ปี คือ +2.50D แต่ norm นั้นไม่ได้นำเรื่องของ cataract เข้ามาพิจารณา เอาเพียงแต่ amplitute of accommodation ของคนที่มีกายภาพสมบูรณ์มาคำนวณ แล้วประเมิน addtion
แต่การตรวจจริงพบว่าค่า BCC ส่วนใหญ่ของคนไข้ที่มีอายุมากกว่า 55 ปี มีแนวโน้มที่ลดลง จากการเริ่มเข้าสู่ภาวะของต้อกระจก ทำให้เลนส์แข็ง โค้งเปลี่ยน และ refractive index เปลี่ยน เป็นผลให้ BCC ต่ำกว่าเกณฑ์อายุนั่นเอง
จุดนี้ที่อยากจะสื่อสารก็คือ ค่า addition ควรเป็นค่าที่ได้จากการตรวจ ไม่ใช่กะเอาตามค่า norm เพราะเหตุปัจจัยเปลี่ยน ผลก็ต้องเปลี่ยน มันเป็นของมันเช่นนั้นเอง “ตถตา”
การจ่ายเลนส์ก็ไม่ได้มีอะไรที่พิศดาร เลนส์โปรเกรสซีฟสมัยนี้มีเทคโนโลยีที่รองรับตัวแปรยากๆระดับนี้ได้ดีอยู่แล้ว สามารถจ่าย full correction ได้เลย ตามที่ระบุไว้ใน plan
เห็นว่าเรื่องนี้ น่าสนใจ จึงนำมาเล่าให้แฟนเพจได้ฟังกัน และ ขอบคุณทุกท่านสำหรับกำลังใจในการติดตาม ผมไม่ได้หวังอะไรมากไปกว่า ยกระดับมาตรฐานวิชาชีพทัศนมาตรและวงการแว่นตาให้สูงขึ้น ด้วยสองมือ สามหัวกับมิตรสหาย และ แรงที่มี ก็จะทำไปเรื่อยๆ จนกว่ามาตรฐานการทำงานในวงการนี้จะใกล้เคียงกัน เมื่อนั้นผมก็คงไม่จำเป็น ชีวิตหลังจากนั้นก็คงจะไป โคก หนอง นา ปลูกป่า อยู่กับไร่กับสวน อ่านเขียนหนังสือ เจริญสติ เจริญภาวนา ไม่ก็ออกบวชเพื่อหาความหมายของชีวิตต่อไป
ขอความสุขสวัสดีจงมีแต่ท่านทั้งหลาย
ดร.ลอฟท์
#คติธรรม
“ชีวิต #อย่าไปขึ้นอยู่กับอะไรหรือใครให้มากจะเป็นทุกข์ พึ่งพาตนเองให้มาก พึ่งคนอื่นให้น้อย จะเป็นสุข การเอาสุขไปฝากไว้กับคนอื่นมันเป็นทุกข์ เพราะเราไม่ใช่ผู้คุมความสุขหรือทุกข์ พอเพียง พึ่งพาตนเอง ยั่งยืน นั่นคือทางแห่งสุข ”
สาระครั้งหนึ่งที่เคยได้คุยกับพี่ต่อ (ธนญชัย ศรศรีวิชัย)
Loft Optometry
578 Wacharapol rd. Bangkhen ,BKK 10220
mobile : 090-553-6554
line : loftoptometry
fb : @loftoptometry
Product
lens : Rodenstock Multigressiv B.I.G.Norm 1.6 ,L w/ Solitaire Protect Pro2
Frame : Lindberg rim titanium ,Lex ,color 10/10/10 (raw matt titanium), K229 acetate ring , basic temple 145 mm.
