Case Study 35 "การแก้ปัญหาภาพซ้อนจากตาเหล่และตาเอียงด้วยเลนส์โปรเกรสซีฟ"
Case Study 35
topic "แก้ภาพซ้อน จาก hypertrope ในคนไข้ high mixed astigamtism + anisometropia
By Dr.Loft
Public 25 June 2020
เรื่องย่อ
คนไข้ชาย อายุ 40 ปี เข้ามารับบริการที่ลอฟท์จากคำแนะนำของเพื่อนที่ทำงานคนหนึ่งที่เคยเข้ารับการแก้ไขปัญาหาภาพซ้อนจากเหล่ซ่อนเร้นเมื่อสองปีก่อนจนหายดีไปแล้ว ให้มาปรึกษาที่คลินิกว่าพอจะช่วยเหลือแก้ไขอะไรได้บ้างไหม
ก่อนที่จะได้รับแนะนำจากเพื่อนนั้น คนไข้ได้เล่าปัญหาสายตาให้เพื่อนที่ทำงานฟังว่า แว่นที่ใส่อยู่นี้ ไม่ได้เปลี่ยนค่าสายตามานานแล้ว ซึ่งเป็นค่าที่ใช้มานานถึง 25 ปีและไม่สามารถใส่ค่าสายตาใหม่ได้เลย ไม่ว่าใครจะพยายามตรวจให้ เปลี่ยนให้สักแค่ไหน ก็ไม่สามารถใส่ได้ บางครั้งต้องเคลมเลนส์หลายครั้ง ก็จบลงด้วยเรื่องเดิม คือไม่สามารถใส่ค่าที่วัดให้ใหม่ได้ ทำให้ต้องกลับไปใช้ค่าสายตาเดิมแล้วทำแว่นตามค่าเดิม แม้ว่าค่าเดิมจะไม่ชัดแล้วก็ตาม
แม้ตัวคนไข้เองก็รู้ว่าค่าสายตาได้เปลี่ยนไปแล้ว เพราะมองไกลมองไม่ชัดแล้ว ดูใกล้ก็เริ่มไม่ชัดด้วย แต่อย่างน้อยก็เป็นแว่นที่พอจะทำให้ตัวเองนั้นสามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติได้ แม้จะต้องถูกความทุกข์บีบคั้นจากปัญหาการมองเห็นไม่ชัด แต่ก็ยังมองไม่เห็นทางที่ดีกว่าแว่นที่ใส่มา 25 ปีที่ใส่อยู่ปัจจุบัน
ได้ฟังคำพรรณาถึงปัญหาการมองเห็นของคนไข้แล้ว ก็อดนึกในใจว่า “มันขนาดนั้นเลยหรือ” เพราะส่วนตัวก็ไม่เคยเห็นใครที่ต้องทนใช้แว่นสายตาค่าเดิมมานานกว่า 25 ปีแล้วไม่เคยเปลี่ยน เพราะเปลี่ยนแล้วใส่ไม่ได้ แต่ก็ได้ขอออกตัวกับคนไข้ว่า "ขอพยายามดูก่อนนะ แต่ไม่รู้ว่าจะช่วยได้แค่ไหน"
เริ่มซักประวัติ
คนไข้ ปัจจุบันอายุ 40 ปี ปัญหาหลักที่มาวันนั้นคือ รู้สึกว่าสายตาขวามองไม่ชัด และรู้สึกว่าเปลี่ยนไปจากเดิมมาก ต้องการมาตรวจสายตาดูว่าจะสามารถแก้ได้ไหม
ประวัติเกี่ยวกับดวงตา
ตอนอายุ 9 เดือน คนไข้เคยผ่าตัดกล้ามเนื้อตาขวาเพื่อรักษาอาการตาเหล่ ตาตรงได้ไม่นานก็กลับไปเหล่อีก จึงเข้ารับการผ่าตัดอีกครั้งเมื่อตอนอายุ 5 ขวบ ระหว่างนั้นหมอที่ผ่าตัดกล้ามเนื้อตาก็ให้ปิดตาข้างที่ดี เพื่อให้ข้างที่เหล่เข้านั้น ได้ใช้งานบ้าง เพื่อรักษาโรคตาขี้เกียจ เมื่อตาตรงดีแล้ว ก็ให้ใส่แว่นตลอดเวลา ซึ่งค่าสายตาที่คุณหมอวัดให้ครั้งสุดท้ายนั้นตอนตัวเองอายุ 15 ปีและสายตานี้ใช้มาประมาณ 25 ปีไม่เคยเปลี่ยนค่า แต่เปลี่ยนเลนส์กับกรอบแว่นเมื่อเลนส์เป็นรอยหรือแว่นพัง โดยคงค่าสายตาเดิมไว้
ปัจจุบัน แม้อยากจะกลับไปหาคุณหมอคนเดิมที่เคยผ่าตัดกล้ามเนื้อตาให้และวัดสายตาให้ เพราะเป็นคนเดียวที่สามารถวัดสายตาตัวเองได้ แต่ก็ไม่รู้ว่าท่านยังอยู่มีชีวิตอยู่ไหม เพราะที่กลับไปล่าสุดเมื่อหลายมีมาแล้ว ท่านก็ปิดคลินิกไปแล้ว ตอนผ่าตัดครั้งนั้นตัวเองก็เด็กมากและท่านก็อายุมาก หรือถ้าท่านยังอยู่ก็ไม่รู้ไปอยู่ที่ไหน (หมออยู่นี่...https://www.loftoptometry.com/whatnew/view/152)
ส่วนปัญหาปวดหัว มีบ้าง แต่ไม่บ่อย รู้สึกล้าๆ เมื่อจ้องหน้าจอเป็นเวลานาน ๆ
สุขภาพแข็งแรง
ใช้สายตาส่วนใหญ่กับหน้าจอคอมพิวเตอร์
Clinical Finding
ตรวจทั่วไป (Preliminary)
VAsc : OD : 20/400 ,OS : 20/150
VAcc : OD : 20/100 ,OS : 20/25
Cover Test : Intermittent Hyper Tropia Right Eye 6 prism
Refraction
Retinoscope
OD +3.25 -4.50 x180 VA 20/25
OS -0.50 -1.00 x 180 VA 20/20
Monocula Subjective
OD +3.00 -4.50 x180 VA 20/20
OS -0.50 -0.50 x 167 VA 20/20
Binocular Subjective
OD +3.25 -4.50 x180 VA 20/15
OS -0.50 -0.50 x 167 VA 20/15
Fine Tuning on Trial Frame
OD +3.25 -4.62 x 5 w/ 1.50 Prism BDOD VA 20/15
OS -0.50 -0.75 x 167 w/ 1.50 Prism BUOS VA 20/15
Binocular Function
Word-4-dot : Diplopia
Vertical Phoria : 6 prism Base Down OD , Right-Hyper tropia test (w/ VonGrafe’ Technique / Maddox Rod / prism bar cover test)
BCC +1.00
Assessment
1.( High) mixed Hyperopic astigmatism OD / compound myopic astigmatism OS
2. Right Hyper tropia (ตาขวาเหล่ขึ้น)
3.Presbyopia
Plan
1.Full Correction Single Vision lens
OD +3.25 -4.62 x 5
OS -0.50 -0.75 x 167
2.prism Rx : 1.50 BDOD /1.50 Prism BDOD
3. Progressive additional lens Rx : Add +1.00D ( Rodenstock Multigressiv MyView2 1.6)
Case Analysis
1.High mixed hyperopic astigmatism
คนไข้ที่มีสายตามองไกลเป็นบวกร่วมกับเอียงที่จุดโฟกัสด้านหนึ่งตกก่อนจอ อีกด้านหนึ่งตกหลังจอ เรียกปัญหาสายตาลักษณะนี้ว่าเป็นสายตา mixed ซึ่งมาจากคำเต็มว่า mixed hyperopic astigmatism คือเป็น สายตายาว+เอียง ที่มีแนวของ focal line ทั้งสองนั้นตกห่างกันมากโดยแนวหนึ่งตกก่อนจุดรับภาพและอีกแนวตกหลังจุดรับภาพ ซึ่งในคนไข้ท่านนี้นั้น โฟกัสสองจุดนั้น ตกห่างกันถึง 4.62D
ทบทวนกันอีกนิดหนึ่งว่า "สายตาเอียงไม่ได้มีความเกี่ยวข้องกับพฤติกรรมเอียงๆใดๆทั้งสิ้น ไม่ว่าจะเขียนตัวหนังสือเอียง ชอบอ่านหนังสือเอียงคอ หรือถอยรถจอดเอียงๆ หรือแม้แต่เดินคือเอียง และ astigmatism ไม่ได้เป็นคำที่มีความเกี่ยวข้องกับคำว่า "tilt" แต่อย่างใด
แต่เกิดจากรากศัพท์ว่า a + stigma = not spheric คือไม่โค้งเป็นทรงกลมแบบลูกบิลเลียสแต่เป็นแป้นๆเหมือนลูกรักบี้ ซึ่งเกิดจากกายภาพของกระจกตาหรือเลนส์แก้วตาอย่างใดอย่างหนึ่งหรือทั้งสองอย่างรวมกัน ทำให้มีความโค้งที่ไม่เท่ากันและโค้งที่ไม่เท่ากันทำให้เกิดกำลังหักเหของตาแต่ละแกนต่างกัน
ดังนั้น astigmatism ที่ภาษาไทยใช้คำว่า "สายตาเอียง" คือผลต่างของกำลังหักเหของแกนความโค้งเลนส์ที่มีความโค้งมากสุด (steepest curve) กับแกนที่มีความโค้งน้อยที่สุด (flatest curve) ว่ามีรัศมีความโค้งต่างกันเท่าไหร่ แล้วตีเป็นกำลังหักเหได้เท่าไหร่ เราเรียก 2 แกนหลักนี้ว่า principle meridian ส่วนแกนที่เหลือก็จะเป็นแกนที่มีการไล่ความโค้งแบบ gradient ไล่ค่าสายตาจากมากสุดไปหาน้อยสุด
ตัวอย่างเช่นในเคสนี้ เครื่อง Keratometer วัดค่าความโค้งของกระจกตาออกมาได้ที่
ความโค้งของกระจกตาแกนที่ 1 : K1 41.63D@3
ความโค้งของกระจกตาแกนที่ 2 : K2 46.00D@93
ดังนั้น corneal astigmatism = -4.38DCx3
เราก็จะได้สายตาเอียงที่เกิดขึ้นที่กระจกตาออกมาว่ามีอยู่เท่าไหร่ ส่วนค่าสายตาเอียงที่วัดได้จาก subjective refraction นั้นเป็น total astigmatism ซึ่งเป็นผลรวมของ corneal astigmatism + lenticular astigmatism ซึ่งการรวมกันอาจเป็นไปได้ทั้งแบบเสริมกันซึ่งทำให้ total astig เพิ่มมากขึ้นหรือหักล้างกันทำให้ total astig. ลดลง ก็เป็นไปได้ทั้งหมด หรือถ้า total astig = corneal astig ก็หมายความว่า astig ที่เกิดขึ้นในเลนส์ตานั้นเป็นศูนย์หรือถ้าเกิดว่า corneal astig. ไม่มี แต่ total astig วัดออกมาแล้วมีค่าสายตาเอียง นั่นก็แสดงว่า ค่าสายตาเอียงที่เกิดขึ้นนั้นเกิดจากเลนส์แก้วตา
อ่านสายตาเอียงเพิ่มเติมได้ที่ลิ้ง : https://loftoptometry.com/index.php/Eyecare/viewcase/42/2
2.Anisometropia
anisometropia คือ สายตาสองข้างที่ต่างกันมาก ซึ่งในเคสนี้นั้นมีค่าสายตาสองข้างมีกำลังหักเหที่ต่างกัน 3.50D ซึ่งถือว่าค่อนข้างสูงมาก ยิ่งไปกว่านั้นคือ ข้างหนึ่งมีสายตาเป็นบวก(ภาพขยาย) และ อีกข้างหนึ่งมีค่าสายตาเป็นลบ(ภาพหด) ส่ิงที่ต้องระวังก็คือกำลังหักเหที่ไม่เท่ากันย่อมให้กำลังขยายที่ไม่เท่ากันเกิดเป็น Aniseikonia ซึ่งเป็นภาระที่สมองต้องเรียนรู้จักการรวมภาพสองภาพที่มีขนาดไม่เท่ากันให้เป็นภาพเดียว ซึ่งผลของ magnified นั้นเกี่ยวข้องโดยตรงกับระยะห่างของ vertx distant ,center thickness และ lens design ซึ่งผู้ที่จ่ายเลนส์ต้องระมัดระวังในเรื่องนี้ให้มาก ไม่อย่างนั้นอาจะทำให้คนไข้เห็นเป็นภาพซ้อนได้
3.Distortion
ภาพบิดเบี้ยวที่เกิดจากค่าสายตาที่เอียงมากๆ เกิดขึ้นเนื่องจากสายตาเอียงมากๆทำให้กำลังขยายในแต่แกนนั้นแตกต่างกันมาก ภาพในแต่ละแกนจึงเกิดการหดขยายไม่เท่ากัน ทำให้การรรับรู้ของสมองของเรานั้นมองเห็นว่าภาพมีการเบี้ยว เช่นเห็นสี่เหลี่ยมเป็นคางหมูเป็นต้น
ดังนั้นในการเลือกเลนส์ให้คนไข้นั้นเป็นศิลปะอย่างหนึ่งที่ต้องเลือกให้เหมาะสม ซึ่งดีไซน์ที่แนะนำนั้นควรเป็นดีไซน์แบบ atoric design ซึ่งเป็นเทคโนโลยีใหม่ที่ใช้เทคนิคการขัดแบบฟรีฟอร์ม แต่นั่นก็ไม่ได้หมายความว่าเลนส์ที่ขัดแบบฟรีฟอร์มทุกตัวจะเป็น atoric design เพราะว่า ฟรีฟอร์มเป็นกระบวนการขัดเลนส์ชนิดหนึ่งเท่านั้นเอง จะขัดเลนส์แบบ conventional ก็ทำได้จะขัดแบบ atoric design ก็ได้ขึ้นอยู่กับ softwear ที่ควบคุม cnc ว่าสามารถชดเชยอะไรได้บ้าง
เปรียบเหมือนภู่กันเล็กลงสีในรูปภาพที่ละเอียดมากๆ ก็ทำได้ แต่จะลงสีหยาบๆก็ทำได้เช่นกัน ในทางตรงข้าม พู่กัน ใหญ่ๆ จะลงสีได้เพียงรูปหยาบขนาดใหญ่เท่านั้นแต่ลงในรายละเอียดไม่ได้ ฟรีฟอร์มก็เช่นเดียวกัน หัวเข็ม cnc-freeform ขนาดเล็ก กัดโครงสร้างได้ทั้งแบบละเอียดและแบบหยาบ แต่ conventional นั้นกัดแบบหยาบได้แบบเดียว ไม่สามารถกัดแบบละเอียดหรือชดเชย parameter อะไรได้ แต่ถ้า cnc-freeform ไม่มี softwaer เจ๋งๆ ก็ไม่ได้ทำให้เลนส์ที่ออกมานั้นดีไปกว่า conventional แต่อย่างใด และอาจจะแย่กว่า conventional ก็เป็นไปได้เช่นกัน
Diplopia
Diplopia หรือ ภาพซ้อนเมื่อมองพร้อมกันสองตา ก็เป็นสิ่งที่ต้องระวังเมื่อเราแก้ไขปัญหาสายตาให้ตาทั้งสองข้างกลับมาชัดทั้งคู่ เพราะเดิมถ้าข้างหนึ่งไม่ชัดมากๆ ตาก็อาจจะ suppress ตาข้างที่แย่มากๆทิ้ง แต่เมื่อเราแก้สายตาให้ข้างที่มัวกลับมาชัดเท่ากัน ทำให้สมองอาจจะไม่สามารถ suppress ตาข้างใดข้างหนึ่งทิ้งได้ ทำให้คนไข้เห็นเป็นภาพซ้อนขึ้นมา ซึ่งสิ่งที่เราจะตรวจการรวมภาพเพิ่มเติมก็คือใช้ Word-4-dot ซึ่งในเคสนี้ พบว่าเกิด diplopia ขึ้นมาตั้งแต่การทำ BVA ในขั้นตอนการทำ binocular balancing ทำให้ต้องข้ามขั้นไปตรวจกล้ามเนื้อตาก่อน ซึ่งพบว่าคนไข้มี Intermittent Right Hypertropia อยู่ 6 prism BD OD ทำให้บางครั้งก็ fusion ได้ บางครั้งก็ไม่สามารถ fusion ได้ ซึ่งเมื่อได้แก้ปริซึมเข้าไปแล้ว คนไข้ก็สามารถกลับมารวมภาพได้ แล้วคาปริซึมไว้แล้วค่อยหา BVA
ทิ้งท้าย
ในเคสสายตาที่มีลักษณะเป็น High Mixed hyperopic astigmatism มากขนาดนี้ ถ้าพื้นฐานการตรวจสายตาไม่แน่นพอ เป็นไปได้ยากที่จะหาค่าที่แท้จริงได้ จึงไม่แปลกใจที่คนไข้ต้องใช้ค่าสายตาเดิมที่ใช้งานมาตั้งแต่เด็กอายุ 15 จนเข้าสู่ pre-presbyopia ตอนอายุ 40 ปี
Retinoscopy
Reitnoscope เป็นเครื่องมือพื้นฐานที่ใช้ทรัพยากรน้อยสุด แต่ให้ค่าที่มีความน่าเชื่อถือสูงสุด ที่สามารถให้ได้ทั้ง relieability และ repeatability ซึ่งดีกว่าคอมพิวเตอร์วัดสายตาหลายขุมนัก ที่ให้ได้เพียง repeatability แต่ relieability นั้นเรียดติดดิน
ดังนั้น retinoscopy เป็นเรื่องที่ผู้ให้บริการด้านสายตาต้องเริ่มฝึกหัดกันได้แล้ว เพราะเป็นเรื่องของทักษะ ไม่ใช่เรื่องของการอ่านหรือท่องจำ จะทำได้ดีทำได้เก่ง เกิดจากการฝึกฝนวิธีเดียวเท่านั้น ไม่มีทางอื่น เนื่องจากค่าสายตาจากการทำ retinoscopy เป็นค่าสายตาที่เกิดขึ้นจากการมอง "เห็นสายตาเป็นรูปธรรม" โดยการมองเห็นด้วยตาของผู้ตรวจเอง ไม่ใช่การเชื่อตัวเลขค่าที่ได้จากเครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์ที่มีเพียง Hight repeatablity แต่ low reliability
ถ้าผู้ตรวจตาพึ่งพาคอมพิวเตอร์จนเป็นนิสัยแล้วจะทำให้ผลของการทำงานนั้นเกิด low reliability ตามมาด้วยเช่นกัน เช่น เปิดร้านวัดสายตาประกอบแว่นไปแล้ว ทำใส่ได้เป็นบางเคส บางเคสทำไม่ได้ บางเคสที่ใส่ได้ ซึ่งก็เป็นไปได้ทั้ง ใส่ได้สบายดี หรือ ทนใส่จนใส่ได้ เหล่านี้คือผลของ low reliability ที่สะสมไปเรื่อยๆ มาถึงจุดหนึ่งก็เกิดความไม่ยั่งยืนในทางการประกอบธุรกิจ จะเกิดยุทธการ “หวยชาเชียว ชิงโชค กินก่อนรวยก่อน เกิดขึ้นตามมา” ที่ดีต่อยอดขายตอนแจกเบนซ์ แจกทอง เท่านั้น และหยุดแจกเมื่อไหร่ ยอดหายทันที พอนานๆเข้า แจกอะไรก็ไม่สนเพราะคนห่วงเรื่องสุขภาพ เพราะกลัวเป็นเบาหวานก่อนได้ทอง ครั้งสุดท้ายคุณดื่มอิชิตันเมื่อไหร่ ตอนนี้มีใครรอสายคุณตันโทรมาแจกเบนซ์อยู่ไหม
Full Correction is GOD!!!
หาค่าสายตาจริงได้เท่าไหร่ ก็จ่ายเท่านั้น ผมไม่เคยเชื่อเรื่องการปรับแต่งค่าสายตา เช่นปรับลดปรับเพิ่มเพื่อให้ง่ายต่อการปรับสายตา และผมมองว่า สิ่งที่ปลูกฝังมาแบบนี้มันเป็นข้ออ้างในการนำไปพูดกับคนไข้ ในกรณีที่ไม่สามารถหาค่าสายตาที่แท้จริงเจอ ว่าค่าที่จ่ายนี้เป็นค่าที่ให้คนไข้รู้สึก comfort ทั้งๆที่ความจริง ยังไม่สามารถหาค่าที่ถูกต้องแท้จริงเจอ
แต่เป็นข้ออ้างที่ฟังดูไม่เลวเท่าไหร่และเป็นต้นเหตุให้วงการแว่นตาในประเทศไทยนั้นเหมือนยังวิ่งๆวนๆ อยู่ในอ่าง ผิดๆ ถูกๆ ก็จ่ายกันไป ปรับตัวกันไป ทนๆกันไป ตัดค่าสายตาเอียงทิ้งบ้าง ตบองศาเอียงเข้าแกนหลักบ้าง เพิ่มลดค่าสายตาเพื่อให้เข้ากับเลนส์ที่มีอยู่ในสต๊อกบ้าง ผลเสียระยะยาวจะเกิดอะไรขึ้นกับสุขภาพตาของคนไข้นั้นไม่ต้องไปคิดล่วงหน้า อยู่กับปัจจุบันเท่านั้นคือปิดยอดเดือน
เรื่องราวเหล่านี้นักธุรกิจที่หาประโยชน์กับปัญหาการมองเห็นของคนมองว่าเป็นเรื่องปกติเพราะใครๆเขาก็ทำกันอย่างนี้ ทำงานมี 20 30 ปีก็ทำอย่างนี้ ก็ขายแว่นได้ ร่ำรวยได้ มั่นคงได้ ไม่เห็นต้องสนว่าถูกหรือผิด
แต่สำหรับผมส่วนตัวคิดว่าเป็นเรื่องที่ไม่น่าที่จะยอมรับกันได้ เพราะสุขภาพตาไม่ใช่สินค้า พัดลม โทรทัศน์ ตู้เย็น ที่ไม่พอใจก็ซื้อใหม่เปลี่ยนแบรนด์ แต่เป็นเรื่องสุขภาพร่างกายของคนไข้ และถ้ามองในมุมที่เราเป็นผู้บริโภคและกำลังถูกเอาเปรียบสุขภาพอย่างมาก เขาจ่ายเงินที่หาด้วยน้ำพักน้ำแรงและเป็นเงินที่บริสุทธิ์ด้วยความเชื่อว่าปัญหาเขาจะได้แก้ไขเต็มที่กับเม็ดเงินที่เขาจ่าย แต่ได้อะไรกลับมาก็ไม่รู้ แล้วก็ต้องทนใส่ค่าที่ไม่ใช่ค่าสายตาจริงที่ถูกต้องของเขา ทนได้ก็ทนใส่กันไป บางคนใส่ไม่ได้ก็ต้องแกะทิ้งไว้ดูต่างหน้าให้ช้ำใจเล่นๆ แล้วก็ shopping around ไปเรื่อยๆ ซึ่งก็อาจจะได้เจอที่ดีๆ แก้ปัญหาให้ได้ หรืออาจจะไม่ได้เจอเลยในชีวิตนี้
ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม ถ้ามีเรื่องที่น่าสนใจอีก จะนำมาเล่าให้ฟังใหม่ หวังว่าจะได้รับการติดตามจากแฟนเพจ แฟนคอลัมน์ อีกเช่นเคย
ท่านไหนที่เข้ามาทาง google ยังไม่ได้เป็น fanpage กันก็เข้าไปติดตามกันได้ที่ www.facebook.com/loftoptometry หรือจะ line ไปทักทายคุยกันได้ที่ line id : loftoptometry (ไม่ต้องใส่ @ นะครับ เพราะไม่ได้เล่น @line) หรือถ้ามีเรื่องอยากปรึกษาก็โทรมาได้ที่เบอร์ 0905536554 ได้ในเวลาทำการ 9:00 - 18:00 น.
สวัสดีครับ
~ ดร.ลอฟท์ ~
ทัศนมาตรวิชาชีพ
