ตัวอย่างเคสสายตายาว ตอนที่ 5

History
คนไข้ชาย อายุ 38 ปี เป็นนักวิเคราะห์ระบบคอมพิวเตอร์ (computer analysis) มาตรวจสายตาตามนัด  คนไข้มองไกลชัด ดูใกล้ชัด เพีงแต่รู้สึกว่า ตาซ้ายรู้สึกว่าไม่ชัดเหมือนตาขวา  อยากได้แว่นตาที่ช่วยให้สามารถมองเห็นความลึกของระยะได้ดีกว่านี้ เนื่องจากคนไข้ชอบเล่นกอล์ฟ  คนไข้เล่าว่าเริ่มใช้แว่นตั้งแต่อายุ 7 ขวบ และเปลี่ยนอยู่หลายครั้ง  แต่ก็ไม่ค่อยชอบใส่เพราะไม่รู้สึกว่าแว่นตาจะช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น และใส่ไม่สบาย รู้สึกคลื่นใส่ จึงไม่ใส่แว่นตั้งแต่นั้นมา  สุขภาพแข็งแรง ไม่โรคประจำตัวหรือยาที่ต้องทานประจำ 

สิ่งที่พบจากการตรวจทางคลินิก (clinical finding)

VA (ตาเปล่า)     6 m.      40 cm

OD                20/20    20/40

OS                20/300   20/800    not improve with pinhole

Cover Test:  ortho     ortho 

Stereo Test:    -     20 second of arc 

Retinoscopy 

OD +0.50D

OS +6.25-300x30 

Subjective Refraction  

OD +1.00 D             20/20

OS +6.25 -3.00x30   20/200

Assessment 

1.Fucultative Simple Hyperopia OD

2.Compound Hyperopic Astigmatism (With-the -rule) OS

3.Anisometripia : ภาวะสายตาทั้ง 2 ข้าง ต่างกันมากๆ 

note : Anisometropai เป็นภาวะปัญหาสายตาของทั้งสองข้างที่ต่างกันมากๆ  สิ่งที่ต้องระวังคือ กำลังเลนส์จะมีสิ่งที่ตามมาคือ "ค่ากำลังขยาย"หรือ "magnification" เมื่อสายตาสองข้างต่างกันมาก ก็จะให้กำลังขยายที่ไม่เท่ากัน และโลกที่เรามองเห็นนั้นเกิดจากการรวมภาพ 2 ภาพ จากตาข้างซ้ายและข้างขวา ดังนั้นภาพจากตาซ้ายและตาขวาควรเป็นภาพที่คมชัดและและมีขนาด magnify ที่ใกล้เคียงกัน การรวมภาพจึงจะเกิดขึ้นได้โดยง่าย ดังนั้นคนไข้ที่สายตาสองข้างต่างกันมากๆ ภาพจะใหญ่ไม่เท่ากัน การรวมภาพจะลำบาก และถ้ารวมไม่ได้ก็จะเกิดภาพซ้อนขึ้นมา  ผู้ที่ทำการตรวจวัดจึงต้องใช้ศิลปะในการแก้ไขคนไข้ด้วยแว่นตา หรืออาจจะเลี่ยงไปใช้ contact lens ซึ่งสามารถแก้ปัญหาเรื่องกำลังขยายและศูนย์แว่นจะเคลื่อนที่ตามการกลอกของลูกตา

4.Refractive Amblyopia OS : ตาขี้เกียจข้างซ้าย 

note : ตาขี้เกียจ หรือ amblyopia เป็นภาวะความผิดปกติที่เกิดกับการพัฒนาสมองส่วนการรับภาพ (sensory) ในช่วงที่สมองกำลังพัฒนา (แรกเกิด - 8ขวบ) ข้างที่สายตายาวมากๆนั้น สมองส่วนที่รับสัญญาณจากตาข้างซ้ายไม่มีโอกาสได้รับภาพที่คมชัดเลย และเมื่อเลยวัยซึ่งสมองจะปิดไม่พัฒนาต่อ (ประมาณ 8  ขวบ) ก็จะไม่สามารถพัฒนาต่อได้ ซึ่งในเคสนี้จะเห็นว่า  ขณะให้อ่าน VA ด้วยตาเปล่าก็อ่านได้ไม่ดี และแม้จะแก้ด้วยสายตาที่ถูกต้องแล้วก็ยังไม่สามารถทำให้ชัดเท่ากับคนปกติอยู่ดีเนื่องจากปัญหาตอนนี้ไม่ใช่ปัญหาของค่าสายตา แต่เป็นปัญาหาของสมองที่ไม่สามารถรองรับภาพที่มีความละเอียดเท่ากับตาปกติ  ในขณะที่ตาข้างขวาแม้จะมีสายตายาวอยู่ แต่ยาวไม่มากนัก เลนส์ตาสามารถเพ่งให้คมชัดได้ เมื่อแก้ด้วยเลนส์จึงสามารถเห็นได้เท่ากับคนปกติ 

ซึ่งข้อเสียที่สำคัญของคนี่มีปัญหาตาขี้เกียจคือไม่สามารถมองเห็นภาพ 3 มิติได้ ดูหนังสามมิติไม่ได้  มองไม่เห็นความลึกที่แท้จริง (real depth perception) และความคมชัดโดยรวมลดลง  ระบบการเพ่งของเลนส์ตาทำงานโดยไม่มีตัวช่วยจากตาอีกข้าง เป็นต้น  ซึ่งโดยทั่วไป คนไข้เด็กจะไม่ทันได้สังเกตุว่าตัวเองมีปัญหาตาขี้เกียจ เพราะไม่เลยลองหลับตาอีกข้างดู และถ้าผู้ปกครองปล่อยปละเลยจนเลยเวลา ก็จะทำให้เป็นตาขี้เกียจตลอดไป  ดังนั้นผู้ปกครองที่มีเด็กเล็กควรพาไปให้นักทัศนมาตร์หรือจักษุแพทย์ตรวจสายตาเป็นประจำ อย่างน้อยทุกๆ 2 ปี

Threatent Plan

1.Rx     OD +1.00 D

           OS  +1.00D (จ่ายเพื่อให้ balance เพราะการ full corrected ไม่ได้ช่วยอะไรในเคสนี้เพราะเป็นตาขี้เกียจไปแล้ว)

2.lens : Single Vision Safty lens 

3.Education  : แนะนำให้คนไข้ใส่แว่นตลอดเวลา เพื่อรักษาตาข้างที่ดีอยู่ และป้องกันอันตรายจากอุบัติเหตุที่อาจจะเกิดขึ้นจากอุบัติเหตุรอบๆตัว เนื่องจากไม่มีโอกาสผิดพลาดแล้ว เพราะเหลือตาข้างที่ดีเพียงข้างเดียวแล้ว 

Discussion

ในเคสลักษณะนี้นั้น Funcitonal ถึงตรวจไปก็คงไม่ได้ค่าอะไรที่นำไปใช้งานได้ เนื่องจากตาข้างซ้ายของคนไข้นั้น  VA ได้ดีที่สุด เพียง 20/200  และไม่ดีขึ้นเมื่อให้มองผ่านรูเข็ม (pinhole)  

และการจะไป Corrected ตาข้างซ้ายด้วย Full Corection ก็คงไม่ได้ช่วยอะไรเช่นกัน เพราะกรมองเห็นไม่ดีขึ้น  ถ้าจะว่ากันไปแล้ว ถ้าคนไข้ยอมใส่แว่นตั้งแต่วัยเด็ก คงจะไม่ทำให้เกิดเป็นตาขี้เกียจ และคงจะสามารถช่วยให้คนไข้เห็นได้ดีว่านี้ 

แต่อย่างไรก็ตาม ชีวิตก็ต้องเดินต่อไป  ดังนั้นตาข้างขวานั้นจำเป็นที่จะต้องได้รับการดูแลให้ดี  ด้วยการใส่แว่นตลอดเวลาเพื่อเป็น safty lens ป้องกันดวงตาข้างขวาไม่ได้รับอันตราย ดังนั้นเลนส์ที่เหมาะสมที่สุดคือเนื้อ Trivex 

Trivex 

Safty lens หรือเลนส์นิรภัย คือเลนส์ที่มีคุณสมบัติที่เหนียวมากเป็นพิเศษ​ ทนต่อแรงกระแทกได้ดีกว่าเลนส์ทั่วไป   ซึ่งปัจจุบันนั้น เนื้อที่ถือว่ามีความเหนียวระดับนิรภัยมีอยู่ 2 เนื้อคือ Trivex และ Polycarbonate 

ซึ่งทั้งสองเนื้อนี้ มีความเหนียวในระดับที่ใกล้เคียงกัน  แต่สิ่งที่เนื้อ Trivex เหนือกว่า polycabonate มากคือความใสของเลนส์ ความใสในที่นี้เป็นความใสในระดับฟิสิกส์เชิงแสง ไม่ใช่แค่ความใสที่มองเห็นด้วยตาเนื้อ 

คือเนื้อ trivex นั้นมีค่าความใสที่สูงสุดในทุกบรรดาเลนส์ที่เป็นเนื้อเหนียว  ซึ่งมีค่า Abbe’ number สูงถึง 45  ในขณะที่ Polycarbonate นั้นเป็นเลนส์ที่มีความเครียด(lens stress)ตั้งต้นมาก ซึ่งเกิดจากกระบวนการผลิต ทำให้เลนส์ชนิดนี้แม้จะเหนียวแต่ค่าความใสนั้นต่ำกว่าเลนส์ทุกชนิด คือค่า abbe value 29 เท่านั้น 

สรุปสิ่งที่ได้จากเคสนี้

คนไข้ที่เป็นสายตายาว (Hyperopia) และสายตายาวของตาทั้งสองข้างนั้นไม่เท่ากัน (ต่างกันมากกว่า 1.00D ขึ้นไป)  มีความเสี่ยงที่จะเกิดเป็นตาขี้เกียจกับตาข้างที่ยาวกว่าได้มาก 

เนื่องจากสายตายาวนั้น  แสงโฟกัสบนจอรับภาพภายใต้การเพ่งของเลนส์ตา  ทั้งขณะดูใกล้และดูไกล ดังนั้นตาจะเลือกเพ่งให้ตาที่ยาวน้อยกว่าชัด และปล่อยตาข้างที่ยาวมากกว่าตามยถากรรม ทำให้ตาข้างที่ยาวกว่านั้นเกิดเป็นตาขี้เกียจ และถ้าปล่อยปละเลยไม่แก้ไข ก็จะเป็นเหมือนดังเคสนี้ 

ดังนั้นพ่อแม่ผู้ปกครอง ควรพาบุตหลานไปตรวจตาตั้งแต่เด็ก เพื่อให้นักทัศนมาตรดูความปกติหรือผิดปกติ และจะได้แก้ไขให้ทันช่วงเวลา  พบกันใหม่ตอนหน้า กับ Hyperopia Case Study  ep.4

 ขอบคุณสำหรับการติดตามครับ 

สมยศ เพ็งทวี ​O.D. 

Reference : Refractive management of ametropia by Kenneth E.Brookman